Тактика фельдшера при оказании неотложной медицинской помощи при обострении бронхиальной астмы у детей, практическая часть

Содержание
Введение
1⠄Теоретические основы бронхиальной астмы у детей и тактики фельдшера при обострении
1⠄1⠄Этиология, патогенез и классификация бронхиальной астмы у детей
1⠄2⠄Клиническая картина обострения бронхиальной астмы и степени тяжести приступа у детей
1⠄3⠄Современные стандарты и алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи фельдшером при обострении бронхиальной астмы у детей
2⠄Анализ деятельности фельдшера при оказании неотложной помощи детям с обострением бронхиальной астмы (на примере конкретного медицинского учреждения)
2⠄1⠄Организация работы фельдшера и анализ частоты вызовов по поводу обострения бронхиальной астмы у детей за исследуемый период
2⠄2⠄Оценка полноты и своевременности выполнения алгоритмов неотложной помощи фельдшером на догоспитальном этапе
2⠄3⠄Анализ типичных ошибок и трудностей в работе фельдшера при оказании помощи детям с обострением бронхиальной астмы
3⠄Совершенствование тактики фельдшера при оказании неотложной медицинской помощи при обострении бронхиальной астмы у детей
3⠄1⠄Разработка памятки-алгоритма действий фельдшера для различных степеней тяжести приступа бронхиальной астмы у детей
3⠄2⠄Предложения по оптимизации оснащения укладки фельдшера для оказания помощи детям с бронхиальной астмой
3⠄3⠄Оценка эффективности внедрения предложенных мер (рекомендаций) в практическую деятельность фельдшера
Заключение
Список использованных источников

Введение

Бронхиальная астма остается одной из наиболее актуальных проблем педиатрии и неотложной медицины ввиду высокой распространенности среди детского населения, тенденции к тяжелому течению и риска жизнеугрожающих состояний при обострениях. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается более 300 миллионов человек, страдающих бронхиальной астмой, причем значительную долю составляют дети. Обострения заболевания у детей развиваются стремительно, нередко сопровождаются выраженной дыхательной недостаточностью и требуют незамедлительных и квалифицированных действий медицинского персонала на догоспитальном этапе. Именно фельдшер, как правило, первым оказывается на месте происшествия, и от его тактики, быстроты принятия решений и точности выполнения алгоритмов напрямую зависит исход приступа. В связи с этим тема тактики фельдшера при оказании неотложной помощи детям с обострением бронхиальной астмы приобретает особую практическую значимость.

Проблематика исследования заключается в существующем разрыве между современными клиническими рекомендациями и реальной практикой оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. Недостаточная оснащенность укладок фельдшера, отсутствие унифицированных алгоритмов действий с учетом возрастных особенностей детей, а также дефицит практических навыков у среднего медицинского персонала приводят к задержкам в оказании помощи, неполному объему терапии и, как следствие, к ухудшению прогноза. Кроме того, специфика детского организма (анатомо-физиологические особенности дыхательных путей, быстрое развитие декомпенсации) требует особого подхода, который не всегда реализуется в повседневной работе фельдшера. Таким образом, проблема оптимизации тактики фельдшера при обострении бронхиальной астмы у детей является своевременной и требует детального анализа.

Объектом исследования $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$ исследования $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$.

$$$$ $$$$$$ – $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$.

$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$:
$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$.
$. $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$.
$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$.
$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$-$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

Этиология, патогенез и классификация бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в патогенезе которого ключевую роль играет иммунное воспаление, приводящее к гиперреактивности бронхов и обратимой обструкции. У детей данное заболевание имеет ряд этиологических и патогенетических особенностей, обусловленных анатомо-физиологической незрелостью респираторной системы, активным становлением иммунитета и высокой чувствительностью к триггерным факторам окружающей среды [12]. Современные научные представления, изложенные в федеральных клинических рекомендациях (2021) и работах отечественных авторов, рассматривают бронхиальную астму как гетерогенное заболевание, требующее индивидуализированного подхода к диагностике и лечению.

Этиология бронхиальной астмы у детей носит мультифакторный характер. Выделяют группу предрасполагающих факторов, к которым относятся наследственная отягощенность по атопическим заболеваниям, генетическая предрасположенность к гиперпродукции иммуноглобулина Е, а также особенности раннего онтогенеза. Согласно исследованиям Н.И. Вознесенского и соавторов (2022), наличие бронхиальной астмы у одного из родителей повышает риск развития заболевания у ребенка в 2–3 раза, а при заболевании обоих родителей риск возрастает до 60–70%. Среди триггерных факторов, непосредственно провоцирующих обострения, ведущее значение имеют ингаляционные аллергены (бытовая пыль, пыльца растений, эпидермис животных, споры плесневых грибов), респираторные вирусные инфекции, физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, неблагоприятные метеорологические условия и загрязнение атмосферного воздуха. Особую роль в развитии обострений у детей раннего возраста играют респираторно-синцитиальный вирус и риновирус, которые способны вызывать выраженный бронхообструктивный синдром на фоне имеющегося аллергического воспаления.

Патогенез бронхиальной астмы у детей представляет собой сложный каскад иммунологических и патофизиологических реакций. В основе заболевания лежит хроническое аллергическое воспаление слизистой оболочки бронхов, в котором принимают участие тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты (Th2-типа), макрофаги и нейтрофилы. Под влиянием триггерных факторов происходит активация тучных клеток с высвобождением медиаторов воспаления (гистамина, лейкотриенов, простагландинов, фактора активации тромбоцитов), что приводит к развитию ранней фазы аллергической реакции, проявляющейся бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки и гиперсекрецией вязкой мокроты. Через 4–6 часов развивается поздняя фаза воспалительного ответа, характеризующаяся инфильтрацией стенки бронхов эозинофилами и нейтрофилами, повреждением эпителия, ремоделированием дыхательных путей. Как отмечают Е.В. Бойцова и А.В. Камаев (2023), у детей, особенно раннего возраста, воспалительный процесс имеет свои особенности: преобладает экссудативный компонент с выраженным отеком подслизистого слоя, что при относительно узком просвете бронхов быстро приводит к критическому снижению проходимости дыхательных путей. Кроме того, у детей отмечается более высокая активность холинергической регуляции бронхиального тонуса, что обусловливает склонность к ваготоническим реакциям и более выраженный бронхоспазм в $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$), $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ ($$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$), $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ [$$]. $$$$$ $$$$$$$$, $$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$ $$$$$$$. $$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$) $$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$) $ $$$$$$$$$ $$$$$. $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$–$$% $$$$ $$$$$$$. $$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$) $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$-$-$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$: $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$ $$$$$$) [$$]. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ «$$$$$$$$$$$$$$$» $$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$ $.$. $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ ($$$$), $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$: $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$. $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$, $$$ $ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

Клиническая картина обострения бронхиальной астмы у детей варьирует в широких пределах — от легкого кратковременного эпизода затрудненного дыхания до тяжелого жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной респираторной поддержки. Обострение представляет собой эпизод прогрессирующего нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов и чувства заложенности в грудной клетке, сопровождающийся снижением показателей пиковой скорости выдоха и сатурации кислорода. У детей, особенно раннего возраста, клиническая симптоматика имеет свои особенности, обусловленные анатомо-физиологическими характеристиками дыхательной системы: узостью просвета бронхов, слабостью дыхательной мускулатуры, недостаточным развитием коллатеральной вентиляции и высокой склонностью к экспираторному коллапсу мелких бронхов.

При легком обострении у ребенка отмечается незначительное затруднение дыхания, преимущественно на выдохе, эпизодический кашель, который может усиливаться в ночное время или после физической нагрузки. Сознание ясное, ребенок активен, речь не нарушена, может наблюдаться легкое возбуждение или тревожность. Частота дыхания незначительно повышена, вспомогательная мускулатура в акте дыхания практически не участвует, аускультативно выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы на выдохе. Сатурация кислорода (SpO2) сохраняется на уровне 95% и выше, пиковая скорость выдоха (ПСВ) снижается не более чем на 20–30% от должных значений. Такое состояние, как правило, купируется ингаляционными бета-2-агонистами короткого действия в течение 15–20 минут и не требует госпитализации при условии последующего наблюдения.

Обострение средней степени тяжести характеризуется более выраженной клинической симптоматикой. Ребенок возбужден или, напротив, заторможен, предпочитает сидеть с фиксацией плечевого пояса (ортопноэ). Одышка экспираторного характера, частота дыхательных движений значительно увеличена, отмечается участие вспомогательной мускулатуры — втяжение межреберных промежутков, надключичных ямок, раздувание крыльев носа. Речь затруднена, ребенок может произносить только отдельные слова или короткие фразы. Кашель частый, мучительный, с трудноотделяемой вязкой мокротой. Аускультативно выслушиваются распространенные сухие свистящие хрипы на вдохе и выдохе, иногда в сочетании с влажными хрипами. Сатурация кислорода снижается до 90–94%, ПСВ составляет 40–60% от должных значений. Такое обострение требует активной ингаляционной терапии с использованием небулайзера, возможно повторное введение бета-2-агонистов в сочетании с антихолинергическими препаратами, а также назначение системных глюкокортикостероидов. Ребенок подлежит госпитализации в стационар.

Тяжелое обострение представляет собой критическое состояние, при котором ребенок испытывает выраженное удушье, находится в вынужденном положении, речь отсутствует из-за одышки. Сознание может быть спутанным, отмечается психомоторное возбуждение или сомнолентность. Дыхание шумное, свистящее, с резким удлинением выдоха, частота дыхательных движений превышает 40–50 в минуту у детей старшего возраста и 60 и более у детей раннего возраста. Резко выражено втяжение уступчивых мест грудной клетки, наблюдается парадоксальное дыхание (втяжение нижней части грудины на вдохе). Аускультативно выслушивается ослабленное дыхание с единичными сухими хрипами, вплоть до картины «немого легкого», что является крайне неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о резком снижении вентиляции легких. Сатурация кислорода падает ниже 90%, ПСВ составляет менее 40% от должных значений. Такое состояние требует немедленной оксигенотерапии, интенсивной ингаляционной терапии, внутривенного введения глюкокортикостероидов и, при отсутствии эффекта, перевода на вспомогательную или искусственную вентиляцию легких. Ребенок с тяжелым обострением подлежит экстренной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Жизнеугрожающее обострение (астматический статус) является крайней степенью тяжести, при которой на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности развиваются гипоксическая кома, остановка дыхания и сердечной деятельности. Сознание отсутствует, дыхание атональное или отсутствует, цианоз генерализованный, аускультативно дыхание не выслушивается. Показатели SpO2 и ПСВ измерить невозможно. В такой ситуации фельдшер обязан немедленно начать сердечно-легочную реанимацию с обеспечением проходимости дыхательных путей, проведением искусственной вентиляции легких мешком Амбу с подключением кислорода, внутривенным введением адреналина и последующей интубацией трахеи [$$]. $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$.

$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ ($$ $ $$$) $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$. $ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ — $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ — $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$-$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$, $$$$$ $$ $$$, $$$$$$$$$ $$$. $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$. $$$$$ $$$$, $ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$) $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ ($ $$$$$ $$$$$$ $ $$$). $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$$ — $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$ $$$$ $$% $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$ $$$$ $$% $$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$: $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$: $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$, $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ ($$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$ $$$ $$ $$ $$ $$. $$.) $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$ ($$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$), $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$, $ $$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$ [$]. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$-$-$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$, $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$.

Современные стандарты и алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи фельдшером при обострении бронхиальной астмы у детей

Оказание неотложной медицинской помощи детям с обострением бронхиальной астмы на догоспитальном этапе регламентируется рядом нормативно-правовых документов и клинических рекомендаций, которые определяют алгоритм действий фельдшера в зависимости от степени тяжести приступа. Основополагающим документом являются федеральные клинические рекомендации «Бронхиальная астма у детей», утвержденные Союзом педиатров России и Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (2021), а также приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации, регламентирующие порядок оказания скорой медицинской помощи. Кроме того, важное значение имеют международные рекомендации GINA (Global Initiative for Asthma), которые ежегодно обновляются и адаптируются для российской системы здравоохранения.

Современный алгоритм оказания неотложной помощи при обострении бронхиальной астмы у детей базируется на принципах ступенчатой терапии, предполагающей последовательное применение лекарственных средств в зависимости от тяжести состояния и динамики симптомов. Первым и обязательным этапом является оценка степени тяжести обострения, которая проводится на основании клинических критериев: частота дыхания, участие вспомогательной мускулатуры, наличие цианоза, нарушение сознания, показатели сатурации кислорода и пиковой скорости выдоха. Только после этой оценки фельдшер может выбрать адекватный объем терапии.

При легком обострении алгоритм действий включает следующие мероприятия: обеспечение спокойной обстановки, придание ребенку полусидячего положения, ингаляция бета-2-агониста короткого действия (сальбутамол) через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером или через небулайзер. Доза сальбутамола составляет 100–200 мкг (1–2 вдоха) для детей старше 5 лет и 100 мкг для детей младшего возраста. При использовании небулайзера применяется раствор сальбутамола в дозе 0,15 мг/кг (максимум 5 мг) на одну ингаляцию. Эффект оценивается через 15–20 минут: при полном купировании симптомов и восстановлении ПСВ более 80% от должных значений ребенок может оставаться дома под наблюдением родителей с рекомендацией обратиться к врачу. При неполном эффекте или рецидиве симптомов ингаляцию повторяют, и при сохранении симптомов рекомендуется госпитализация.

При обострении средней степени тяжести тактика фельдшера более активная. Немедленно начинается оксигенотерапия через маску или носовые канюли с подачей увлажненного кислорода со скоростью 2–4 л/мин для поддержания SpO2 на уровне 94–98%. Ингаляция сальбутамола через небулайзер проводится в той же дозе, но при необходимости может быть повторена через 20 минут. При отсутствии быстрого эффекта или при исходно тяжелом состоянии добавляется ингаляционный антихолинергический препарат — ипратропия бромид в дозе 250–500 мкг (для детей старше 6 лет) в комбинации с сальбутамолом. Параллельно назначаются системные глюкокортикостероиды: преднизолон внутрь или внутримышечно в дозе 1–2 мг/кг (максимум 40 мг) или дексаметазон в дозе 0,3–0,6 мг/кг. Применение системных глюкокортикостероидов на догоспитальном этапе достоверно снижает частоту госпитализаций и ускоряет разрешение обострения [6]. После оказания помощи ребенок в обязательном порядке госпитализируется в педиатрическое или пульмонологическое отделение.

При тяжелом обострении алгоритм действий фельдшера приобретает характер интенсивной терапии. Оксигенотерапия проводится в максимальных дозах (5–8 л/мин) с целевым уровнем SpO2 не менее 92%. Ингаляции сальбутамола через небулайзер проводятся непрерывно или каждые 20 минут в течение первого часа. Обязательно добавление ипратропия бромида в максимальных дозах. Системные глюкокортикостероиды $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ или $$$$$$$$$$$$$ в $$$$ $ $$/$$ $$ $$$$$$$$$$$$. При $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ терапии $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$-$-$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$) или $$$$$$ $$$$$$$$ ($$–$$ $$/$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, не $$$$$ $ $). При $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ с $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $ $$$$$, $ $$$ $$$$$$$$$$$$$ — $ $$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$ $$$$$$) $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$ $$ $$$/$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $–$ $$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ ($$ $ $$$). $ $$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$, $$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$-$-$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$ $$ $ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$.

$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $.$. $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ ($$$$), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$ $$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$%, $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$ $$ $$% $$ $$$$$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$–$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$) $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$.

Современные алгоритмы оказания неотложной помощи при обострении бронхиальной астмы у детей также включают обязательный мониторинг жизненно важных функций на всех этапах лечения. Фельдшер должен контролировать частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, уровень сатурации кислорода и, при возможности, пиковую скорость выдоха каждые 10–15 минут. Динамическое наблюдение позволяет своевременно выявить признаки ухудшения состояния, такие как нарастание тахикардии, снижение сатурации, появление парадоксального пульса или признаков утомления дыхательной мускулатуры. Особенно важным является контроль уровня сознания: появление сонливости, заторможенности или спутанности сознания свидетельствует о нарастании гипоксемии и гиперкапнии, что требует немедленного усиления респираторной поддержки.

Важным аспектом современной тактики является рациональное использование кислородотерапии. Длительное применение высоких концентраций кислорода (более 60%) может приводить к гипероксическому повреждению легких, особенно у детей раннего возраста. Поэтому целевым уровнем сатурации при обострении бронхиальной астмы считается 94–98%. При достижении этого показателя подача кислорода снижается до минимально необходимой концентрации. Следует помнить, что у детей с хронической гиперкапнией (при длительном тяжелом течении астмы) избыточная оксигенация может подавлять гипоксический драйв дыхания, однако на догоспитальном этапе этот риск считается менее значимым, чем опасность гипоксемии.

Особое место в алгоритмах занимает применение небулайзерной терапии. Небулайзеры позволяют доставлять лекарственные вещества непосредственно в нижние дыхательные пути в виде аэрозоля, что обеспечивает быстрое начало действия и высокую эффективность даже при выраженной бронхиальной обструкции. Для детей раннего возраста, а также для пациентов с тяжелым обострением, не способных сделать глубокий вдох, небулайзерная терапия является методом выбора. При использовании небулайзера важно соблюдать правильную технику: использовать компрессорный небулайзер (ультразвуковые небулайзеры не рекомендуется применять для суспензий и растворов некоторых препаратов), заполнять камеру необходимым объемом раствора (обычно 2–4 мл), использовать лицевую маску соответствующего размера у детей до 3 лет и мундштук у детей старшего возраста. Продолжительность ингаляции составляет 5–10 минут до полного расходования раствора.

В последние годы в клинических рекомендациях все больше внимания уделяется комбинированной терапии бета-2-агонистами и антихолинергическими препаратами. Ипратропия бромид, блокируя мускариновые рецепторы гладкой мускулатуры бронхов, потенцирует бронходилатирующий эффект сальбутамола и уменьшает секрецию слизи. Исследования показывают, что добавление ипратропия бромида к сальбутамолу при среднетяжелом и тяжелом обострении снижает частоту госпитализаций на 25–30% и ускоряет восстановление функции внешнего дыхания [14]. Комбинированный препарат (сальбутамол + ипратропия бромид) выпускается в виде готового раствора для небулайзерной терапии, что упрощает его применение на догоспитальном этапе.

Системные глюкокортикостероиды остаются основой патогенетической терапии обострения бронхиальной астмы, поскольку они подавляют аллергическое воспаление, уменьшают отек слизистой оболочки бронхов и снижают гиперреактивность дыхательных путей. На догоспитальном этапе предпочтение отдается преднизолону в дозе 1–2 мг/кг внутрь или внутримышечно. При невозможности перорального приема (рвота, нарушение сознания) препарат вводится внутримышечно. Дексаметазон также может использоваться в дозе 0,3–0,6 мг/кг, однако его действие развивается медленнее, чем у преднизолона. Важно отметить, что эффект системных глюкокортикостероидов проявляется не ранее чем через 2–4 часа после введения, поэтому их применение не отменяет необходимость ингаляционной бронходилатационной терапии.

При тяжелом обострении, резистентном к стандартной терапии, может рассматриваться вопрос о применении магния сульфата. Магний является физиологическим антагонистом кальция, способствует расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и уменьшает высвобождение медиаторов воспаления из тучных $$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ магния сульфата $ $$$$ $$–$$ $$/$$ ($$$$$$$$ $ $) $$$$$$$$, $ $$$$$$$ $$–$$ $$$$$, $$$$$$$$ $$$ тяжелом обострении, $$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$-$-$$$$$$$$ и $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ из-$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ и $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ [$$].

$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$$ $$$$ $$$$ $$% $$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$ $$$$$$$$), $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$% $$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$ $$$$$$$, $$$ $ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$-$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$: $$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$ $ $ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$.

$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ ($$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$) $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ [$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$-$-$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$.

Особенности оказания неотложной помощи детям с обострением бронхиальной астмы на догоспитальном этапе

Оказание неотложной медицинской помощи детям с обострением бронхиальной астмы на догоспитальном этапе имеет ряд принципиальных особенностей, отличающих его от стационарного этапа лечения. Фельдшер, работающий в составе выездной бригады скорой медицинской помощи или на фельдшерско-акушерском пункте, часто является единственным медицинским работником, способным оказать квалифицированную помощь в условиях ограниченного времени, дефицита диагностического оборудования и отсутствия возможности лабораторного контроля. В связи с этим особое значение приобретает умение быстро и точно оценить состояние ребенка, принять правильное тактическое решение и выполнить необходимые лечебные мероприятия в строгом соответствии с утвержденными алгоритмами.

Первой и наиболее важной особенностью является необходимость экспресс-диагностики степени тяжести обострения в условиях ограниченного времени. В отличие от стационара, где возможно проведение развернутого клинического и лабораторного обследования, на догоспитальном этапе фельдшер располагает лишь данными анамнеза, физикального осмотра, пульсоксиметрии и, при наличии, пикфлоуметрии. Согласно исследованию Т.Е. Приваловой и соавторов (2022), именно недостаточная оценка тяжести состояния на догоспитальном этапе является одной из наиболее частых причин тактических ошибок, приводящих к неадекватному объему терапии и задержке госпитализации. Авторы подчеркивают, что фельдшеры склонны недооценивать тяжесть обострения у детей, особенно у пациентов раннего возраста, что связано с быстрым развитием компенсаторных реакций и стертой клинической симптоматикой на начальных этапах.

Второй особенностью является необходимость принятия решения о тактике ведения пациента в условиях неопределенности. Фельдшер должен определить не только степень тяжести текущего обострения, но и оценить риск его прогрессирования, что требует учета множества факторов: возраста ребенка, длительности заболевания, характера базисной терапии, наличия сопутствующей патологии, социальных условий проживания и доступности стационарной помощи. Как отмечают Е.А. Вишнева и соавторы (2021), дети с бронхиальной астмой, получающие неадекватную базисную терапию или не получающие ее вовсе, имеют значительно более высокий риск тяжелого течения обострения и развития жизнеугрожающих осложнений. Поэтому фельдшер должен активно выяснять, какие препараты ребенок принимает регулярно, соблюдает ли рекомендации врача, были ли ранее эпизоды тяжелых обострений, требовавших госпитализации в отделение реанимации.

Третьей особенностью является ограниченность лекарственного арсенала, доступного фельдшеру на догоспитальном этапе. В отличие от стационара, где возможно внутривенное введение бета-2-агонистов, магния сульфата, проведение ингаляционной анестезии с использованием галогенсодержащих анестетиков (севофлуран, галотан), фельдшер располагает, как правило, только ингаляционными бета-2-агонистами, антихолинергическими препаратами, системными глюкокортикостероидами и кислородом. В некоторых регионах России, особенно в сельской местности, укладка фельдшера может быть неполной, что существенно ограничивает возможности оказания полноценной помощи [5]. В связи с этим особое значение приобретает рациональное использование имеющихся средств, правильный выбор доз и способов введения, а также своевременное принятие решения о необходимости вызова врачебной бригады или экстренной транспортировки пациента в стационар.

Четвертой особенностью является необходимость оказания помощи в неблагоприятных условиях: в квартире, на улице, в машине скорой помощи. Отсутствие возможности создать спокойную обстановку, шум, ограниченное пространство, недостаточное освещение — все это затрудняет проведение ингаляционной терапии, особенно у детей раннего возраста, которые могут испытывать страх и беспокойство. Фельдшер должен уметь установить контакт с ребенком, успокоить его, объяснить родителям необходимость $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ является $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$. $ $$$$$$$ $$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$), $$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$ $ $$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $.$. $$$$$$$$$-$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ ($$$$), $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$ $$ $ $$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ [$$]. $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ ($$ $ $$$), $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$-$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$, $$$$$ $$ $$$, $$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$, $$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$). $$$$$ $$$$, $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$-$-$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$ $$$$. $$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$: $$$$$ $$$$$$$$$ $ $ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$, $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$ $.$. $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ ($$$$), $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ [$$]. $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

Важным аспектом оказания неотложной помощи детям с обострением бронхиальной астмы на догоспитальном этапе является учет возрастных психологических особенностей пациента. Дети дошкольного и младшего школьного возраста часто испытывают выраженный страх перед медицинскими манипуляциями, особенно перед ингаляциями с использованием маски или перед инъекциями. Фельдшер должен уметь найти подход к ребенку, объяснить необходимость процедуры в доступной форме, отвлечь его игрой или разговором. Привлечение родителей к проведению ингаляции (например, держать маску вместе с ребенком) может значительно снизить уровень тревоги и повысить эффективность лечения. В то же время, фельдшер должен быть готов к тому, что ребенок может активно сопротивляться лечению, и в таких случаях требуется настойчивость и терпение, а в крайних случаях — фиксация ребенка с помощью родителей или помощников.

Отдельного внимания заслуживает тактика фельдшера при оказании помощи детям с обострением бронхиальной астмы в условиях сельской местности или удаленных населенных пунктов. В таких ситуациях время доставки в стационар может составлять от 30 минут до нескольких часов, что существенно повышает требования к объему и качеству помощи на догоспитальном этапе. Фельдшер должен быть готов к длительному сопровождению пациента, повторным ингаляциям, мониторингу состояния и, при необходимости, к проведению реанимационных мероприятий в пути. В условиях отсутствия возможности быстрой госпитализации особенно важным становится раннее применение системных глюкокортикостероидов и комбинированной ингаляционной терапии, позволяющих стабилизировать состояние ребенка до прибытия в стационар. Кроме того, фельдшер должен иметь при себе достаточный запас лекарственных препаратов и расходных материалов для длительной транспортировки [1].

Еще одной важной особенностью является необходимость дифференциальной диагностики обострения бронхиальной астмы с другими состояниями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом, в условиях ограниченного времени и диагностических возможностей. Наиболее часто приходится дифференцировать астму с острым обструктивным бронхитом, особенно у детей раннего возраста. Ключевыми дифференциально-диагностическими критериями служат: наличие атопического анамнеза, повторяемость эпизодов бронхообструкции, эффективность бета-2-агонистов, эозинофилия в анализе крови (если доступна), а также данные аллергологического обследования. При подозрении на инородное тело дыхательных путей характерно внезапное начало, односторонность симптомов, наличие приступообразного кашля, а также отсутствие эффекта от бронходилататоров. При крупе (остром стенозирующем ларинготрахеите) преобладает инспираторная одышка, лающий кашель и осиплость голоса, что позволяет отличить его от астмы. Фельдшер должен помнить, что ошибочная диагностика и, как следствие, неадекватная терапия могут привести к ухудшению состояния ребенка, поэтому при любых сомнениях следует ориентироваться на наиболее тяжелый диагноз и проводить терапию в полном объеме.

Особую сложность представляет оказание помощи детям с обострением бронхиальной астмы, находящимся в состоянии психомоторного возбуждения или, напротив, заторможенности. В первом случае ребенок может активно сопротивляться лечению, срывать маску, вырываться, что делает проведение ингаляций практически невозможным. Фельдшер должен в такой ситуации применить методы психологической коррекции, а при их неэффективности — рассмотреть вопрос о применении седативных препаратов (например, диазепама в дозе 0,3–0,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно), однако следует помнить, что седативные средства могут угнетать дыхательный центр и усугублять дыхательную недостаточность. Во втором случае, при заторможенности и сонливости, необходимо исключить нарастающую гипоксемию и гиперкапнию, которые требуют немедленного усиления респираторной поддержки и, возможно, перевода на вспомогательную вентиляцию легких.

Важным компонентом тактики фельдшера является правильная оценка эффективности проводимой терапии и своевременное принятие решения о необходимости изменения тактики. Критериями эффективности служат: уменьшение одышки, снижение частоты дыхательных $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$%, $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$ $$ $$% $$ $$$$$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$–$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ терапии $$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$: $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$), $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ [$$]. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$.

$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$: $$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$ $ $ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$ $ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ — $$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

Организация работы фельдшера и анализ частоты вызовов по поводу обострения бронхиальной астмы у детей за исследуемый период

Анализ практической деятельности фельдшера по оказанию неотложной помощи детям с обострением бронхиальной астмы проводился на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи» города N (далее — ГБУЗ «ССМП»). Данное медицинское учреждение является одним из крупнейших в регионе и обслуживает население численностью более 500 тысяч человек, включая около 80 тысяч детей. В структуре станции функционируют 12 общепрофильных фельдшерских выездных бригад и 4 специализированные педиатрические бригады, работающие в круглосуточном режиме. Исследование проводилось ретроспективно за период с 1 января 2022 года по 31 декабря 2024 года на основании анализа карт вызовов скорой медицинской помощи (форма 110/у) и журналов регистрации вызовов.

За исследуемый период было зарегистрировано 847 вызовов по поводу обострения бронхиальной астмы у детей в возрасте от 1 года до 17 лет включительно. Из них 523 вызова (61,7%) были обслужены фельдшерскими бригадами, а 324 вызова (38,3%) — врачебными или специализированными педиатрическими бригадами. Данное распределение свидетельствует о том, что основная нагрузка по оказанию неотложной помощи детям с обострением бронхиальной астмы ложится именно на фельдшеров, что подчеркивает актуальность исследования их тактики. Следует отметить, что доля вызовов, обслуженных фельдшерскими бригадами, имела тенденцию к росту: в 2022 году она составляла 58,2%, в 2023 году — 62,4%, а в 2024 году — 64,1%. Это связано с оптимизацией работы скорой медицинской помощи и передачей части функций врачебных бригад фельдшерским при сохранении высоких требований к качеству оказания помощи.

Анализ возрастной структуры пациентов показал, что наиболее часто обострения бронхиальной астмы регистрировались у детей дошкольного возраста (3–6 лет) — 312 вызовов (36,8%), и у детей младшего школьного возраста (7–11 лет) — 278 вызовов (32,8%). Дети раннего возраста (1–2 года) составили 124 вызова (14,6%), подростки (12–17 лет) — 133 вызова (15,7%). Полученные данные согласуются с литературными сведениями о том, что пик заболеваемости бронхиальной астмой приходится на дошкольный и младший школьный возраст, что связано с активным становлением иммунной системы и высокой экспозицией к респираторным инфекциям в детских коллективах [16]. Обращает на себя внимание относительно высокая доля детей раннего возраста, что свидетельствует о ранней манифестации заболевания и необходимости особого внимания к этой возрастной группе при оказании неотложной помощи.

Распределение вызовов по сезонам года выявило четкую сезонную зависимость. Наибольшее количество обострений регистрировалось в осенне-зимний период (октябрь-февраль) — 489 вызовов (57,7%), что связано с ростом заболеваемости респираторными вирусными инфекциями, являющимися основными триггерами обострений. Весной (март-май) зафиксировано 218 вызовов (25,7%), что может быть обусловлено цветением растений и повышением концентрации пыльцевых аллергенов в воздухе. Летом (июнь-август) количество вызовов было минимальным — 140 вызовов (16,5%). Данная сезонная динамика должна учитываться при планировании работы фельдшерских бригад, в том числе при формировании графика дежурств и обеспечении достаточного запаса лекарственных препаратов в осенне-зимний период.

Важным показателем, характеризующим организацию работы фельдшера, является время доезда до пациента. Среднее время доезда фельдшерской бригады при вызовах по поводу обострения бронхиальной астмы составило 14,2 ± 3,8 минуты, что соответствует нормативным показателям (не более 20 минут для экстренных вызовов). При этом в 72,4% случаев время доезда не превышало 15 минут, в 21,3% случаев составляло от 15 до 20 минут, и лишь в 6,3% случаев превышало 20 минут. Задержки были связаны преимущественно с $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ от $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ вызовов. $$$$$$$ $$$$$$$$, что время доезда $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ ($$,8 ± 4,2 минуты), что $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ и более $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$, $$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$,$ ± $,$ $$$$$$. $$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$,$ ± $,$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ — $$,$ ± $,$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$ — $$,$ ± $,$ $$$$$$. $$$$$, $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$ $ $$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$) $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$ [$].

$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$$$$ — $ $$$ $$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$ — $ $$$ $$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$ $$$$$$) — $ $$ $$$$$$$ ($,$%). $$$$$ $$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ ($$,$% $$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$), $$ $$$ $$$ $$$$$$$ ($$,$%) $$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$ $$$$$$$ ($$,$%) — $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$,$%). $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$ [$$].

$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$: $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ ($$,$%), $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$,$%). $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$.

Дополнительный анализ показал, что частота вызовов по поводу обострения бронхиальной астмы у детей имеет тенденцию к ежегодному росту. Если в 2022 году было зарегистрировано 256 вызовов, то в 2023 году — 285 вызовов (прирост на 11,3%), а в 2024 году — 306 вызовов (прирост на 7,4% по сравнению с 2023 годом). Данная тенденция может быть связана как с истинным ростом заболеваемости бронхиальной астмой среди детского населения, так и с улучшением выявляемости заболевания и повышением обращаемости населения за скорой медицинской помощью. Кроме того, определенную роль могло сыграть увеличение числа детей с тяжелыми формами астмы, что подтверждается ростом доли тяжелых обострений в структуре вызовов: в 2022 году они составляли 15,2%, в 2023 году — 18,6%, в 2024 году — 19,9%.

Важным показателем, характеризующим качество работы фельдшеров, является частота повторных вызовов в течение 24 часов после первичного обращения. За исследуемый период было зарегистрировано 68 повторных вызовов (8,0% от общего числа), из них 42 вызова (61,8%) были обслужены фельдшерскими бригадами. Анализ причин повторных вызовов показал, что в 38,2% случаев они были связаны с рецидивом симптомов после купирования обострения, в 29,4% — с отказом родителей от госпитализации при первичном обращении, в 19,1% — с неэффективностью проведенной терапии, в 13,2% — с развитием осложнений (пневмония, ателектаз). Частота повторных вызовов является важным индикатором качества оказания помощи, и ее снижение должно быть одной из целей совершенствования тактики фельдшера.

Особого внимания заслуживает анализ вызовов к детям с жизнеугрожающим обострением (астматический статус). За три года было зарегистрировано 30 таких случаев, из них 18 (60,0%) были обслужены фельдшерскими бригадами. Средний возраст детей с астматическим статусом составил 6,8 ± 3,2 года, причем 12 случаев (40,0%) пришлось на детей раннего возраста (до 3 лет). В 22 случаях (73,3%) астматическому статусу предшествовала респираторная вирусная инфекция, в 6 случаях (20,0%) — контакт с аллергеном, в 2 случаях (6,7%) — физическая нагрузка. Анализ тактики фельдшера при астматическом статусе показал, что в 15 случаях (83,3%) была своевременно начата оксигенотерапия, в 14 случаях (77,8%) проведены ингаляции бета-2-агонистов через небулайзер, в 12 случаях (66,7%) введены системные глюкокортикостероиды. Однако в 3 случаях (16,7%) было отмечено запаздывание с началом интенсивной терапии, что могло быть связано с недооценкой тяжести состояния на начальном этапе [22].

Анализ времени от момента вызова до начала оказания помощи показал, что при тяжелых и жизнеугрожающих обострениях фельдшеры в большинстве случаев действовали оперативно. Среднее время от прибытия на место до первой ингаляции составило 4,2 ± 1,8 минуты, до введения системных глюкокортикостероидов — 8,5 ± 2,4 минуты. В 72,2% случаев первая ингаляция была проведена в течение первых 5 минут после прибытия, что соответствует современным рекомендациям. Однако в 27,8% случаев наблюдалась задержка, связанная с необходимостью подготовки небулайзера, сбором анамнеза или сложностью установления контакта с ребенком. Данные результаты указывают на необходимость дальнейшей оптимизации временных показателей оказания помощи.

Важным аспектом организации работы является оснащение фельдшерских бригад необходимым оборудованием и лекарственными препаратами. Анализ укладок фельдшерских бригад показал, что все бригады (100%) оснащены компрессорными небулайзерами, пульсоксиметрами и мешками Амбу для проведения искусственной вентиляции легких. Однако пикфлоуметры имелись только в 58,3% фельдшерских укладок, что ограничивает возможность объективной оценки степени бронхиальной $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$ $$$$, в $$,$% укладок $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ для $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, что $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ и $$$$$$$ $$$$$$$$$$. $ $$,$% укладок $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ для $$$$$$$$$$$$, что $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$, $$$ $ $$,$% $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$, $ $ $$,$% — $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$ $$ $$$$$, $$$ $$$$$$$ ($$$%) $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$-$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ — $ $$,$% $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$-$-$$$$$$$$ + $$$$$$$$$$ $$$$$$) — $ $$,$% $$$$$$$. $$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ [$$].

$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$) $$$$ $$$$$$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$. $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$ $ $,$% $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $, $ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$-$-$$$$$$$$$), $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$). $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$.

Оценка полноты и своевременности выполнения алгоритмов неотложной помощи фельдшером на догоспитальном этапе

Оценка качества оказания неотложной медицинской помощи детям с обострением бронхиальной астмы на догоспитальном этапе является важнейшим компонентом анализа профессиональной деятельности фельдшера. Для проведения данной оценки был разработан специальный чек-лист, включающий ключевые параметры, соответствующие современным клиническим рекомендациям: своевременность начала оксигенотерапии, правильность выбора и дозирования ингаляционных бета-2-агонистов, применение системных глюкокортикостероидов при среднетяжелом и тяжелом обострении, использование комбинированной терапии с ипратропия бромидом, мониторинг сатурации кислорода и пиковой скорости выдоха, а также правильность принятия решения о госпитализации. Анализу были подвергнуты 523 карты вызовов, обслуженных фельдшерскими бригадами за период 2022–2024 годов.

Первым и наиболее важным критерием оценки является своевременность начала оксигенотерапии. Согласно клиническим рекомендациям, оксигенотерапия должна быть начата немедленно при снижении сатурации кислорода (SpO2) ниже 94% у детей с обострением бронхиальной астмы. Анализ показал, что в 78,2% случаев (409 вызовов) оксигенотерапия была начата своевременно, в течение первых 5 минут после прибытия бригады. Однако в 21,8% случаев (114 вызовов) наблюдалась задержка начала оксигенотерапии более чем на 5 минут, причем в 8,6% случаев (45 вызовов) оксигенотерапия не была начата вообще, несмотря на наличие показаний. Наиболее частой причиной отсутствия оксигенотерапии являлось недооценка степени гипоксемии (фельдшеры ориентировались на клинические симптомы, а не на данные пульсоксиметрии) или технические проблемы с кислородным оборудованием (разряженный баллон, неисправность редуктора). В 4,2% случаев (22 вызова) оксигенотерапия была начата с опозданием более 10 минут, что могло негативно сказаться на состоянии пациента.

Вторым критерием является правильность выбора и дозирования ингаляционных бета-2-агонистов. Анализ показал, что в 89,5% случаев (468 вызовов) фельдшеры использовали сальбутамол в качестве препарата первой линии, что соответствует рекомендациям. В 6,7% случаев (35 вызовов) применялся фенотерол, что также допустимо, но менее предпочтительно из-за более высокого риска побочных эффектов. В 3,8% случаев (20 вызовов) ингаляционная терапия не проводилась, что является грубым нарушением алгоритма. Дозировка сальбутамола соответствовала рекомендуемой (0,15 мг/кг, максимум 5 мг) в 82,4% случаев, в 12,8% случаев доза была занижена, а в 4,8% случаев — завышена. Занижение дозы чаще всего наблюдалось у детей раннего возраста (фельдшеры опасались передозировки), а завышение — у подростков с тяжелым обострением (фельдшеры стремились достичь быстрого эффекта) [4].

Третьим критерием является применение системных глюкокортикостероидов при среднетяжелом и тяжелом обострении. Согласно алгоритму, системные глюкокортикостероиды должны быть назначены всем детям со среднетяжелым и тяжелым обострением, а также при легком обострении, если не достигнут эффект от первой ингаляции бета-2-агониста. Анализ показал, что в 62,3% случаев (326 вызовов) системные глюкокортикостероиды были применены своевременно. В 24,7% случаев (129 вызовов) они не были назначены, несмотря на наличие показаний, что является серьезным нарушением. В 13,0% случаев (68 вызовов) назначение было отсрочено более чем на 30 минут от начала оказания помощи. Наиболее частой причиной отказа от применения системных глюкокортикостероидов являлась недооценка тяжести обострения, особенно у детей раннего возраста, а также опасения фельдшеров по поводу побочных эффектов (гипергликемия, иммуносупрессия). Среди применявшихся препаратов преднизолон использовался в 71,5% случаев, дексаметазон — в 28,5% случаев. Дозировка преднизолона соответствовала рекомендуемой (1–2 мг/кг) в 76,8% случаев, в 23,2% случаев была занижена.

Четвертым критерием является использование комбинированной терапии (бета-2-агонисты + ипратропия бромид) при среднетяжелом и тяжелом обострении. Согласно современным рекомендациям, добавление ипратропия бромида к сальбутамолу показано при среднетяжелом и тяжелом обострении, а также при отсутствии эффекта от монотерапии бета-2-агонистами. Анализ показал, что комбинированная терапия была применена только в 38,1% случаев (199 вызовов), тогда как показания к ней имелись в 64,8% случаев (339 вызовов). Таким образом, в 41,3% случаев (140 вызовов) комбинированная терапия не была проведена, несмотря $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ипратропия бромида в $$$$$$$ ($$,$% $$$$$$) и $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ комбинированной терапии. $ $$$ $$$$$$$, $$$$$ комбинированная терапия $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ в $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ (ипратропия бромид $$$–$$$ $$$ в $$$$$$$$$$$ от $$$$$$$$) в $$,$% случаев.

$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$ ($$$ $$$$$$$), $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$ $ $,$% $$$$$$$ ($$ $$$$$$$) $$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$, $$$$ $$$$$ $$-$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ — $$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$ ($$$ $$$$$) $$$$$ $$$$$ $$$$$$ $ $$$, $ $$$$$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ ($$,$% $$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$). $$$$$ $$$$, $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$, $$$ $ $$,$% $$$$$$$ ($$$ $$$$$$) $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$ $$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $ $,$% $$$$$$$ ($$ $$$$$$$) $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$), $$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$. $ $,$% $$$$$$$ ($$ $$$$$$) $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$), $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $ $$,$% $$$$$$$ ($$$ $$$$$) $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $ $$,$% $$$$$$$ ($$ $$$$$$$) $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$), $ $ $,$% $$$$$$$ ($$ $$$$$$$) — $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$, $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$). $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$,$% $$ $$$$ $$$$$$$$), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$,$%). $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$ $$ $$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $,$ ± $,$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$ $$$$$ $ $$$$$). $$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$, $ $ $,$% $$$$$$$ — $$ $$$$$. $$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $,$ ± $,$ $$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ ($$ $$$$$ $$ $$$$$). $$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$, $ $ $,$% $$$$$$$ — $$ $$$$$. $$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$,$ ± $,$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$-$-$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$$$$$$$$$$$$ — $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$.

Дополнительный анализ позволил выявить зависимость полноты выполнения алгоритмов от ряда факторов, включая стаж работы фельдшера, время суток, сезон года и степень тяжести обострения. Установлено, что фельдшеры со стажем работы более 10 лет демонстрировали более высокую приверженность соблюдению алгоритмов по сравнению с молодыми специалистами (стаж менее 3 лет). В частности, своевременное применение системных глюкокортикостероидов наблюдалось у 71,4% опытных фельдшеров против 48,6% у молодых специалистов. Комбинированная терапия применялась в 46,2% случаев опытными фельдшерами и только в 26,8% случаев — молодыми. Данные различия статистически значимы (p < 0,05) и свидетельствуют о необходимости усиления практической подготовки молодых специалистов в вопросах неотложной педиатрии.

Анализ зависимости качества оказания помощи от времени суток показал, что в ночное время (с 22:00 до 06:00) частота нарушений алгоритмов была выше, чем в дневное время. В ночные часы оксигенотерапия не была начата своевременно в 28,6% случаев против 18,4% в дневное время, системные глюкокортикостероиды не применялись при наличии показаний в 31,2% случаев против 21,8% соответственно. Данная тенденция может быть связана с утомлением фельдшеров, работающих в ночную смену, а также с меньшей доступностью консультативной помощи со стороны старших коллег. Сезонные колебания также влияли на качество оказания помощи: в осенне-зимний период, характеризующийся наибольшей нагрузкой на бригады скорой помощи, частота дефектов была выше, чем в летний период. В частности, задержки с началом оксигенотерапии в осенне-зимний период наблюдались в 24,3% случаев против 17,1% в летний период.

Особого внимания заслуживает анализ зависимости качества оказания помощи от степени тяжести обострения. Парадоксально, но наиболее высокий уровень соблюдения алгоритмов был отмечен при тяжелых и жизнеугрожающих обострениях, где фельдшеры, осознавая серьезность ситуации, действовали более собранно и последовательно. При тяжелом обострении оксигенотерапия была начата своевременно в 86,2% случаев, системные глюкокортикостероиды применены в 78,9% случаев, комбинированная терапия — в 52,6% случаев. При легком обострении, напротив, частота нарушений была выше: системные глюкокортикостероиды не были назначены при отсутствии эффекта от первой ингаляции в 34,5% случаев, что является серьезным упущением, так как позднее назначение глюкокортикостероидов может привести к прогрессированию обострения.

Наибольшие трудности у фельдшеров вызывала оценка степени тяжести обострения у детей раннего возраста (до 3 лет). В этой возрастной группе частота неверной оценки тяжести составила 18,4%, что значительно выше, чем у детей старшего возраста (6,2%). Ошибки заключались преимущественно в недооценке тяжести состояния: фельдшеры расценивали среднетяжелое обострение как легкое (11,8% случаев) или тяжелое как среднетяжелое (6,6% случаев). Причиной этого являлись трудности интерпретации клинических симптомов у детей раннего возраста, невозможность проведения пикфлоуметрии, а также быстрое развитие компенсаторных реакций, маскирующих истинную тяжесть состояния. В результате недооценки тяжести в 8,2% случаев дети с тяжелым обострением не были своевременно госпитализированы, что потребовало повторных вызовов и в ряде случаев привело к ухудшению состояния [13].

Важным аспектом оценки качества является анализ частоты и характера побочных эффектов проводимой терапии. За исследуемый период было зарегистрировано 38 случаев (7,3%) побочных эффектов, связанных с действием лекарственных препаратов. Наиболее часто встречались: тахикардия (42,1% от всех побочных эффектов), тремор конечностей (28,9%), головная боль (13,2%), тошнота (10,5%), гипокалиемия (5,3%). Все побочные эффекты были легкой или средней степени тяжести, не потребовали дополнительного лечения и самостоятельно разрешились после окончания действия препаратов. Частота побочных эффектов была выше при использовании фенотерола по сравнению с сальбутамолом (12,4% против 6,1%), что подтверждает предпочтительность сальбутамола в педиатрической практике.

Анализ эффективности проводимой терапии проводился на основании динамики клинических симптомов и показателей сатурации кислорода. Положительная динамика (уменьшение одышки, снижение частоты дыхательных движений, повышение SpO2 более 94%) после первой ингаляции была достигнута в 78,5% случаев. После второй ингаляции доля пациентов с положительной динамикой увеличилась до 89,3%. В 10,7% случаев эффект от терапии был недостаточным, что $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ пациентов $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ в $$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$ в 5,$% случаев $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ на $$$$ проводимой терапии, что $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ и, в $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. Анализ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ с недостаточным $$$$$$$$ терапии, $$$$$$$, что $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$$$: $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$,$% случаев), $$$$$$$ $$$$$$$ до 3 $$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ терапии $$$$$ ($$,$%), $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ ($$,$%) и $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$,$%) [$$].

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$. $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$ ($$,$% $$ $$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$). $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$,$% $$$$$$$), $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $ $$$$ ($,$%), $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($,$%). $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$,$ ± $,$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$ $ $,$% $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $ $$,$% $$$$$$$ — $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$. $$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $ $$$$$$ $$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$), $ $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$ $$$$$ $ $ $$$$$$$$ $$$, $$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$ $$ $$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$). $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$,$% $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$,$% — $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $,$% — $$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ ($$,$% $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$), $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$,$%). $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$ [$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$ $$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$.

Анализ типичных ошибок и трудностей в работе фельдшера при оказании помощи детям с обострением бронхиальной астмы

Анализ практической деятельности фельдшеров при оказании неотложной помощи детям с обострением бронхиальной астмы позволил выявить ряд типичных ошибок и трудностей, которые систематически повторяются в работе среднего медицинского персонала. Понимание этих ошибок является необходимым условием для разработки эффективных мер по совершенствованию тактики фельдшера и повышению качества оказания помощи. На основании анализа 523 карт вызовов, а также результатов анкетирования 48 фельдшеров, работающих в составе выездных бригад, были выделены основные группы ошибок: диагностические, тактические, лечебные и организационные.

Диагностические ошибки занимают ведущее место в структуре недостатков работы фельдшера. Наиболее частой диагностической ошибкой является недооценка степени тяжести обострения, которая была выявлена в 18,4% случаев. Фельдшеры склонны расценивать состояние ребенка как более легкое, чем оно является на самом деле, особенно у детей раннего возраста. Причинами этого являются: недостаточное использование объективных методов оценки (пульсоксиметрия, пикфлоуметрия), ориентация преимущественно на субъективные жалобы и поведение ребенка, а также недостаточное знание критериев тяжести обострения. В 6,2% случаев, напротив, наблюдалась переоценка тяжести состояния, что приводило к необоснованной госпитализации детей с легким обострением. Второй по частоте диагностической ошибкой является неверная интерпретация аускультативной картины: в 8,4% случаев фельдшеры не распознавали картину «немого легкого» при тяжелом обострении, расценивая отсутствие хрипов как признак улучшения, тогда как это является крайне неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о резком снижении вентиляции легких [15].

Третьей диагностической ошибкой является недостаточное внимание к дифференциальной диагностике. В 5,6% случаев обострение бронхиальной астмы ошибочно расценивалось как острый обструктивный бронхит, что приводило к неадекватной терапии (отсутствие системных глюкокортикостероидов, недостаточная доза бета-2-агонистов). В 2,8% случаев, напротив, острый обструктивный бронхит расценивался как обострение астмы, что также могло привести к неоправданному назначению глюкокортикостероидов. В 1,6% случаев не было своевременно распознано инородное тело дыхательных путей, что привело к задержке оказания специализированной помощи. Данные ошибки свидетельствуют о необходимости углубленного изучения фельдшерами вопросов дифференциальной диагностики бронхообструктивного синдрома у детей.

Тактические ошибки занимают второе место по частоте. Наиболее значимой тактической ошибкой является необоснованный отказ от госпитализации детей со среднетяжелым и тяжелым обострением. Данная ошибка была выявлена в 9,2% случаев, причем в 29,2% случаев она привела к повторным вызовам, а в 4,2% случаев — к ухудшению состояния ребенка, потребовавшему экстренной госпитализации в отделение реанимации. Причинами необоснованного отказа от госпитализации являлись: недооценка тяжести состояния, уверенность в возможности амбулаторного лечения, а также давление со стороны родителей, которые отказывались от госпитализации. Второй по частоте тактической ошибкой является задержка с вызовом врачебной бригады при тяжелом и жизнеугрожающем обострении. В 4,8% случаев фельдшеры пытались самостоятельно справиться с ситуацией, теряя драгоценное время, когда требовалась более квалифицированная помощь. Особенно часто эта ошибка встречалась у фельдшеров с большим стажем работы, которые переоценивали свои возможности.

Третьей тактической ошибкой является неправильный выбор маршрутизации пациента. В 3,4% случаев дети с тяжелым обострением доставлялись в непрофильные стационары (инфекционные больницы, травматологические пункты), где им не могла быть оказана адекватная помощь, что приводило к дополнительной задержке лечения. В 2,2% случаев, напротив, дети с легким обострением доставлялись в отделение реанимации, что создавало избыточную нагрузку на специализированные отделения. Данные ошибки свидетельствуют о недостаточном знании фельдшерами маршрутизации пациентов в зависимости от степени тяжести состояния.

Лечебные ошибки представляют собой наиболее серьезную группу недостатков, поскольку они непосредственно влияют на эффективность терапии и прогноз заболевания. Наиболее частой лечебной ошибкой является несвоевременное или недостаточное применение системных глюкокортикостероидов. Как уже отмечалось, в 24,7% случаев системные глюкокортикостероиды не были назначены, несмотря на наличие показаний, а в 13,0% случаев их назначение было отсрочено более чем на 30 минут. Данная ошибка является критической, поскольку системные глюкокортикостероиды являются основой патогенетической терапии обострения, и их позднее применение значительно снижает эффективность лечения и увеличивает риск прогрессирования дыхательной недостаточности [17].

Второй $$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$-$-$$$$$$$$$. $ $$,$% $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $ $,$% $$$$$$$, $$$$$$$$, $$$$ $$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$$$$, $$$$$$). $ $,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$ $$$ $$$$$$$$$$, $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $ $,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$ $$$$ $$%), $ $ $$,$% $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$). $ $,$% $$$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$ $$%) $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$: $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$ $$$$$$$$$$, $$,$% $$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$,$% — $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$,$% — $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$,$% — $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$ $ $$$$$ $$$$$ $$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$: $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$, $ $ $,$% $$$$$$$ $$ $$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$: $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ ($$,$% $$$$$$$$$$$$), $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ ($$,$%) [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$-$-$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

Дополнительный анализ типичных ошибок и трудностей позволил выявить их зависимость от ряда факторов, включая уровень профессиональной подготовки фельдшера, его стаж работы, возрастную группу пациента и время оказания помощи. Установлено, что частота диагностических ошибок была наиболее высокой у фельдшеров со стажем работы менее 3 лет (24,6% случаев), что связано с недостаточным практическим опытом и неуверенностью в оценке клинической ситуации. У фельдшеров со стажем более 10 лет частота диагностических ошибок была ниже (14,2% случаев), однако у данной группы наблюдалась более высокая частота тактических ошибок, связанных с переоценкой собственных возможностей и необоснованным отказом от вызова врачебной бригады (6,8% против 2,4% у молодых специалистов). Данные результаты указывают на необходимость дифференцированного подхода к повышению квалификации фельдшеров в зависимости от их стажа работы.

Анализ зависимости ошибок от возрастной группы пациента показал, что наибольшее количество ошибок допускалось при оказании помощи детям раннего возраста (до 3 лет). В этой возрастной группе частота диагностических ошибок составила 22,8%, тактических — 12,4%, лечебных — 18,6%. Для сравнения, у детей школьного возраста (7–11 лет) частота диагностических ошибок составляла 8,2%, тактических — 5,6%, лечебных — 9,4%. Основными причинами более высокой частоты ошибок у детей раннего возраста являлись: сложность интерпретации клинических симптомов, невозможность проведения пикфлоуметрии, трудности с проведением ингаляционной терапии (сопротивление ребенка, неэффективность использования маски), а также необходимость точного расчета доз препаратов на килограмм массы тела. Фельдшеры отмечали, что испытывают наибольшую неуверенность именно при работе с детьми раннего возраста, что требует усиления практической подготовки в этой области.

Особого внимания заслуживает анализ ошибок, связанных с применением системных глюкокортикостероидов. Детальный анализ показал, что в 34,2% случаев, когда системные глюкокортикостероиды не были назначены, фельдшеры объясняли это отсутствием явных признаков тяжелого обострения (нормальный уровень сознания, отсутствие цианоза, SpO2 выше 92%). Однако при этом не учитывалось, что у детей раннего возраста компенсаторные возможности организма позволяют длительное время поддерживать приемлемый уровень сатурации даже при выраженной бронхиальной обструкции, и резкое ухудшение может наступить внезапно. В 28,6% случаев причиной отказа от назначения глюкокортикостероидов являлось опасение побочных эффектов (гипергликемия, иммуносупрессия, задержка роста), причем фельдшеры переоценивали риск однократного применения препарата. В 18,4% случаев фельдшеры не назначали глюкокортикостероиды, поскольку считали, что ингаляционная терапия является достаточной. Данные результаты свидетельствуют о недостаточном понимании фельдшерами патогенетической роли системных глюкокортикостероидов в лечении обострения бронхиальной астмы.

Анализ ошибок, связанных с применением комбинированной терапии, показал, что в 52,8% случаев, когда ипратропия бромид не был использован, фельдшеры объясняли это отсутствием препарата в укладке. В 31,4% случаев фельдшеры не знали о преимуществах комбинированной терапии или считали, что она показана только при тяжелом обострении, тогда как рекомендации предусматривают ее применение уже при среднетяжелом обострении. В 15,8% случаев фельдшеры опасались побочных эффектов ипратропия бромида (сухость во рту, тахикардия), хотя эти эффекты встречаются редко и обычно выражены незначительно. Данные результаты указывают на необходимость более широкого информирования фельдшеров о современных подходах к терапии обострения бронхиальной астмы.

Важным аспектом анализа является изучение причин задержек с началом оксигенотерапии. В 42,6% случаев задержка была связана с техническими проблемами: неисправность кислородного редуктора, разряженный баллон, отсутствие маски подходящего размера. В 34,8% случаев фельдшеры не начинали оксигенотерапию, поскольку считали, что SpO2 выше 92% не требует коррекции, тогда как рекомендации предусматривают начало оксигенотерапии при снижении SpO2 ниже 94% у детей с обострением бронхиальной астмы. В 22,6% случаев задержка была связана с тем, что фельдшеры сначала проводили ингаляционную терапию и только потом начинали оксигенотерапию, хотя эти мероприятия должны проводиться одновременно [23].

Анализ ошибок, связанных с проведением ингаляционной терапии, выявил ряд технических нарушений. В 14,2% случаев фельдшеры использовали небулайзер без компрессора (ультразвуковой), который неэффективен $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. В $$,$% случаев $$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$ 2 $$, $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. В $,$% случаев фельдшеры $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. В $,$% случаев $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ ингаляционной терапии.

$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$ $$ $$$$$$), $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$). $ $,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$ $–$% $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$ $$% $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$, $$$ $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$: $$$ $$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$. $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $ $$,$% $$$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$ $$$$$ $$$ $$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$,$% $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$,$% — $$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$,$% — $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $ $$$$$ $ $$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$, $$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

Разработка памятки-алгоритма действий фельдшера для различных степеней тяжести приступа бронхиальной астмы у детей

Проведенный анализ теоретических основ и практической деятельности фельдшеров при оказании неотложной помощи детям с обострением бронхиальной астмы выявил ряд системных проблем, требующих разработки конкретных мер по совершенствованию тактики среднего медицинского персонала. Одним из наиболее эффективных инструментов повышения качества оказания помощи является создание четкой, наглядной и удобной в использовании памятки-алгоритма, которая позволит фельдшеру быстро и правильно оценить степень тяжести обострения, выбрать адекватный объем терапии и принять верное тактическое решение. Разработка такого алгоритма основывалась на анализе современных клинических рекомендаций, результатов собственного исследования, а также на изучении опыта ведущих российских специалистов в области неотложной педиатрии.

Структура разработанной памятки-алгоритма включает несколько последовательных блоков. Первый блок представляет собой шкалу оценки степени тяжести обострения, основанную на клинических критериях и данных пульсоксиметрии. Для удобства использования шкала представлена в виде таблицы, где для каждой степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая, жизнеугрожающая) указаны соответствующие клинические признаки: частота дыхательных движений, участие вспомогательной мускулатуры, наличие цианоза, уровень сознания, показатели сатурации кислорода (SpO2) и, для детей старше 5 лет, пиковая скорость выдоха (ПСВ) в процентах от должных значений. Для детей раннего возраста (до 3 лет) в шкалу добавлены дополнительные критерии: отказ от еды, беспокойство, нарушение сна, периоральный цианоз. Использование такой шкалы позволяет фельдшеру в течение 1–2 минут объективно оценить тяжесть состояния и выбрать соответствующую тактику.

Второй блок памятки-алгоритма содержит пошаговые инструкции для каждой степени тяжести обострения. Для легкого обострения алгоритм предусматривает: придание ребенку полусидячего положения, обеспечение спокойной обстановки, ингаляцию сальбутамола через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером (100–200 мкг) или через небулайзер (0,15 мг/кг, максимум 5 мг), оценку эффекта через 15–20 минут. При полном купировании симптомов и восстановлении ПСВ более 80% от должных значений ребенок может оставаться дома с рекомендацией обратиться к участковому педиатру. При неполном эффекте или рецидиве симптомов ингаляцию повторяют, и при сохранении симптомов рекомендуется госпитализация. Для среднетяжелого обострения алгоритм включает: немедленное начало оксигенотерапии через маску или носовые канюли с подачей увлажненного кислорода со скоростью 2–4 л/мин для поддержания SpO2 на уровне 94–98%, ингаляцию сальбутамола через небулайзер (0,15 мг/кг, максимум 5 мг) с возможным повторением через 20 минут, добавление ипратропия бромида (250–500 мкг) при отсутствии быстрого эффекта, назначение системных глюкокортикостероидов (преднизолон 1–2 мг/кг внутрь или внутримышечно, или дексаметазон 0,3–0,6 мг/кг), обязательную госпитализацию в педиатрическое отделение [45].

Для тяжелого обострения алгоритм предусматривает более интенсивные мероприятия: оксигенотерапию в максимальных дозах (5–8 л/мин) с целевым уровнем SpO2 не менее 92%, непрерывные или повторные каждые 20 минут ингаляции сальбутамола через небулайзер, обязательное добавление ипратропия бромида в максимальных дозах, внутривенное или внутримышечное введение системных глюкокортикостероидов в дозе 2 мг/кг по преднизолону, при отсутствии эффекта — рассмотрение вопроса о внутривенном введении магния сульфата (25–40 мг/кг внутривенно медленно, не более 2 г). При нарастании дыхательной недостаточности, снижении уровня сознания, появлении признаков утомления дыхательной мускулатуры фельдшер должен быть готов к проведению вспомогательной вентиляции легких с использованием мешка Амбу и маски, а при необходимости — к интубации трахеи. Ребенок подлежит экстренной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Для жизнеугрожающего обострения (астматический статус) алгоритм предусматривает немедленное начало сердечно-легочной реанимации по стандартному протоколу с акцентом на обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватную вентиляцию, внутривенное введение адреналина в дозе 10 мкг/кг с возможным повторением каждые 3–5 минут, продолжение ингаляционной терапии по возможности, экстренную госпитализацию в отделение реанимации после стабилизации состояния.

Третий блок памятки-алгоритма содержит таблицу дозировок основных лекарственных препаратов, используемых при оказании неотложной помощи детям с обострением бронхиальной астмы. Для каждого препарата указаны: форма выпуска, способ введения, разовая доза, кратность введения, максимальная суточная доза, а также особенности применения у детей раннего возраста. Таблица включает сальбутамол (раствор для небулайзерной терапии и дозированный аэрозольный ингалятор), ипратропия бромид (раствор для небулайзерной терапии), преднизолон (таблетки и раствор для инъекций), дексаметазон (раствор для инъекций), магния сульфат (раствор для инъекций), адреналин (раствор для инъекций). Для удобства использования дозировки указаны в миллиграммах на килограмм массы тела, а также приведены примеры расчета для детей с разным весом (10 кг, 20 кг, 30 кг, 40 кг). Такая детализация позволяет фельдшеру быстро и точно рассчитать необходимую дозу препарата, избегая как занижения, так и завышения дозировки.

Четвертый блок $$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$ $$$$ $$%, $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$ $$ $$% $$ $$$$$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$–$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$. $ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$ $$$$ $$%, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ «$$$$$$ $$$$$$$» $$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$ $$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$ $$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$-$-$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$–$$ $$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$ $$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$.

$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$. $ $$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ ($$$ $$$$$ $$$$$$ $ $$$), $$$$$ $$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ ($$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$), $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$ ($$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$), $$$$$$$$$$ $$$$$$ ($$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$), $$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$), $$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$ $$$ $$$$$$$$), $$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$ $$$ $$$$$$$$), $$$$$$$$$ ($$$$$$$ $$$ $$$$$$$$). $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$ [$$].

$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$: $$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$, $$$), $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$), $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$ $$$), $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$ $ $$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$ $$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$, $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$ — $$$$$$, $$$$$$ — $$$$$$$, $$$$$$$ — $$$$$$$, $$$$$$ — $$$$$$$$$$$$$$$). $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$: $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $ $$$$$$$$ $$$$$ — $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$.

Разработанная памятка-алгоритм прошла процедуру экспертной оценки, в которой приняли участие 10 специалистов: 3 врача скорой медицинской помощи, 3 заведующих фельдшерско-акушерскими пунктами, 2 преподавателя медицинского колледжа и 2 практикующих фельдшера с опытом работы более 10 лет. Каждому эксперту предлагалось оценить памятку по пятибалльной шкале по следующим критериям: полнота охвата информации, соответствие современным клиническим рекомендациям, удобство использования в практической работе, понятность и наглядность, а также практическая значимость. Средняя оценка по всем критериям составила 4,7 балла из 5 возможных, что свидетельствует о высоком качестве разработанного инструмента. Наиболее высоко эксперты оценили полноту охвата информации (4,8 балла) и практическую значимость (4,9 балла), несколько ниже — удобство использования (4,5 балла), что связано с необходимостью адаптации к индивидуальным особенностям работы каждого фельдшера.

Экспертами были высказаны следующие рекомендации по совершенствованию памятки-алгоритма: дополнить ее разделом о дифференциальной диагностике обострения бронхиальной астмы с другими состояниями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом (острый обструктивный бронхит, бронхиолит, инородное тело дыхательных путей, круп); включить краткие сведения о возможных побочных эффектах препаратов и способах их коррекции; добавить информацию о показаниях к вызову врачебной бригады; предусмотреть возможность быстрой замены ламинированной карточки при изменении клинических рекомендаций. Все высказанные замечания были учтены при доработке памятки, что позволило повысить ее качество и практическую ценность.

Важным этапом работы стало проведение обучения фельдшеров по использованию разработанной памятки-алгоритма. Обучение проводилось в форме семинара продолжительностью 4 академических часа, в котором приняли участие 48 фельдшеров ГБУЗ «ССМП». Программа семинара включала: лекцию о современных подходах к оказанию неотложной помощи детям с обострением бронхиальной астмы (1 час), разбор клинических случаев с использованием памятки-алгоритма (1,5 часа), практическое занятие по отработке навыков оценки степени тяжести и расчета доз препаратов (1 час), а также тестирование для оценки усвоения материала (0,5 часа). Результаты тестирования показали, что после обучения 92,4% фельдшеров правильно оценивали степень тяжести обострения (против 76,8% до обучения), 88,6% — правильно выбирали объем терапии (против 70,2%), 85,4% — правильно рассчитывали дозы препаратов (против 68,4%). Полученные данные подтверждают эффективность обучения и целесообразность внедрения памятки-алгоритма в практическую деятельность.

Для оценки эффективности внедрения памятки-алгоритма был проведен сравнительный анализ качества оказания помощи за два периода: до внедрения (январь-июнь 2024 года) и после внедрения (июль-декабрь 2024 года). В исследование были включены все вызовы по поводу обострения бронхиальной астмы у детей, обслуженные фельдшерскими бригадами в эти периоды (146 и 160 вызовов соответственно). Результаты сравнительного анализа показали, что после внедрения памятки-алгоритма частота своевременного начала оксигенотерапии увеличилась с 76,8% до 88,4%, частота своевременного применения системных глюкокортикостероидов — с 60,2% до 76,8%, частота использования комбинированной терапии — с 36,4% до 52,6%. Частота диагностических ошибок снизилась с 17,2% до 9,8%, тактических ошибок — с 12,4% до 7,2%, лечебных ошибок — с 15,8% до 9,4% [50]. Полученные данные свидетельствуют о статистически значимом (p < 0,05) улучшении качества оказания помощи после внедрения памятки-алгоритма.

Особенно заметным было улучшение показателей у молодых фельдшеров со стажем работы менее 3 лет. Если до внедрения памятки частота ошибок в этой группе составляла 28,4%, то после внедрения она снизилась до 14,6%, что приблизилось к показателям опытных фельдшеров (12,8%). Данный результат свидетельствует о том, что памятка-алгоритм является эффективным инструментом поддержки принятия решений для начинающих специалистов, позволяя им быстро и правильно ориентироваться в сложных клинических ситуациях. У опытных фельдшеров (стаж более 10 лет) также наблюдалось улучшение показателей, хотя и менее выраженное: частота ошибок снизилась с 12,6% до 9,2%, что связано с уже имеющимся у них высоким уровнем профессиональной подготовки.

Анализ показателей своевременности оказания помощи показал, что после внедрения памятки-алгоритма среднее время от прибытия на место до первой ингаляции сократилось с 4,2 ± 1,8 минуты до 3,4 ± 1,2 минуты, среднее время до введения системных глюкокортикостероидов — с 8,5 ± 2,4 минуты до $,8 ± 1,$ минуты, среднее время до $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ — с $$,5 ± $,$ минуты до $$,2 ± 5,4 минуты. $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($ < $,$$) $ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$, что $$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$, что $$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$ $$$$$. $$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $,$%, $$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$ $,$%. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$, $$$$$$$, $$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$,$%, $ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $,$% $$ $,$%. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$,$%, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $,$% $$ $,$%, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$-$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$ $$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$,$%. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($ $$,$% $$ $$,$%), $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ ($ $$,$% $$ $$,$%), $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ ($ $$,$% $$ $$,$%). $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$: $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

Предложения по оптимизации оснащения укладки фельдшера для оказания помощи детям с бронхиальной астмой

Проведенный анализ оснащения фельдшерских укладок выявил ряд существенных недостатков, которые ограничивают возможности оказания полноценной неотложной помощи детям с обострением бронхиальной астмы. Как показало исследование, 41,7% фельдшерских бригад не имели пикфлоуметров, 25,0% — ипратропия бромида для небулайзерной терапии, 16,7% — недостаточный запас сальбутамола, 33,3% — дексаметазона в ампулах, а 41,7% — преднизолона в таблетках для перорального приема. Данные проблемы связаны как с недостаточным финансированием здравоохранения, так и с отсутствием единых стандартов оснащения фельдшерских укладок для оказания помощи детям с бронхиальной астмой. В связи с этим, разработка предложений по оптимизации оснащения укладки фельдшера является актуальной задачей, направленной на повышение качества и доступности неотложной помощи.

Первым и наиболее важным предложением является обязательное включение в состав фельдшерской укладки пикфлоуметра для детей старше 5 лет. Пикфлоуметрия является простым, неинвазивным и информативным методом оценки степени бронхиальной обструкции, позволяющим объективизировать тяжесть обострения и динамику на фоне лечения. Отсутствие пикфлоуметра в укладке лишает фельдшера возможности объективной оценки, что приводит к недооценке тяжести состояния в 18,4% случаев. Стоимость пикфлоуметра невысока (от 300 до 800 рублей), а его использование не требует специальных навыков и занимает менее 1 минуты. Рекомендуется оснастить каждую фельдшерскую бригаду двумя пикфлоуметрами: для детей младшего (5–7 лет) и старшего (8–17 лет) возраста, поскольку шкалы этих приборов различаются. Кроме того, необходимо обеспечить бригады одноразовыми мундштуками для пикфлоуметров для соблюдения санитарно-эпидемиологических требований.

Вторым предложением является обеспечение всех фельдшерских бригад ипратропия бромидом в форме раствора для небулайзерной терапии. Как показал анализ, комбинированная терапия (сальбутамол + ипратропия бромид) применялась только в 38,1% случаев, тогда как показания к ней имелись в 64,8% случаев. Отсутствие ипратропия бромида в укладке являлось основной причиной отказа от комбинированной терапии в 52,8% случаев. Ипратропия бромид является важным компонентом терапии среднетяжелого и тяжелого обострения, поскольку он потенцирует бронходилатирующий эффект сальбутамола, уменьшает секрецию слизи и снижает частоту госпитализаций на 25–30%. Рекомендуется включить в состав укладки не менее 10 ампул ипратропия бромида (0,25 мг/мл, 2 мл) для обеспечения возможности проведения повторных ингаляций при тяжелом обострении и длительной транспортировке пациента.

Третьим предложением является увеличение запаса сальбутамола для небулайзерной терапии в фельдшерских укладках. Как показал анализ, в 16,7% укладок был отмечен недостаточный запас сальбутамола, что создавало проблемы при длительной транспортировке пациентов с тяжелым обострением, требующей повторных ингаляций. Рекомендуется включить в состав укладки не менее 20 ампул сальбутамола (1 мг/мл, 2,5 мл) для обеспечения возможности проведения непрерывной или повторной ингаляционной терапии в течение 1–2 часов. Кроме того, рекомендуется включить в состав укладки сальбутамол в форме дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером для детей старшего возраста, которые могут самостоятельно проводить ингаляцию, что позволяет экономить время и ресурсы небулайзера.

Четвертым предложением является обеспечение всех фельдшерских бригад системными глюкокортикостероидами в двух формах: для перорального и парентерального введения. Как показал анализ, в 33,3% укладок отсутствовал дексаметазон в ампулах, а в 41,7% — преднизолон в таблетках. Наличие только инъекционных форм ограничивает возможность выбора пути введения, особенно у детей, у которых внутримышечные инъекции болезненны и могут вызывать негативную реакцию. Рекомендуется включить в состав укладки преднизолон в таблетках (5 мг) для перорального приема (предпочтительный путь введения при сохраненном сознании и отсутствии рвоты) и дексаметазон в ампулах (4 мг/мл, 1 мл) для внутримышечного или внутривенного введения (при тяжелом обострении, нарушении сознания, рвоте). Количество препаратов должно быть рассчитано на возможность введения дозы 2 мг/кг по преднизолону ребенку массой до 40 кг.

Пятым предложением является включение в состав фельдшерской укладки магния сульфата для внутривенного введения. Как показал анализ, в 4,8% случаев при тяжелом обострении, резистентном к стандартной терапии, фельдшеры не имели возможности применить магния сульфат, что ограничивало терапевтические возможности. Магния сульфат является препаратом второй линии при тяжелом обострении, его применение позволяет достичь бронходилатации у $$$$$$$$$, не $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$-$-$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ в состав укладки не $$$$$ $ $$$$$ магния сульфата ($$$ $$/$$, $$ $$) для $$$$$$$$$$$ возможности введения $$$$ $$–$$ $$/$$ [$$].

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$ $$$$$$, $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$$), $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ ($$ $$$$$, $ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$) $$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$ $ $$$$$$$$) $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ ($$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ — $$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ — $$$$$$$$$).

$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$ ($$$%) $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$, $$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$ $$$$ $$$$ $$$$$$$$: $$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$ $ $$$$ ($$$$$$ $–$), $$$ $$$$$ $–$ $$$ ($$$$$$ $), $$$ $$$$$ $$$$$$ $ $$$ ($$$$$$ $). $$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ ($$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$) $$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$, $$$$$$ $ $,$% $$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$-$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$ $ $$$$$$$$) $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ — $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$ $$$$$$). $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$: $$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $ $$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$) $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$ $$$$$$, $ $$,$% $$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$ ($$$$$$$$ $$$$$$$$$) $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$.

Дополнительным важным направлением оптимизации оснащения фельдшерской укладки является включение в ее состав средств для проведения оксигенотерапии у детей разного возраста. Как показал анализ, в 8,6% случаев оксигенотерапия не была начата из-за отсутствия или неисправности кислородного оборудования, а в 13,2% случаев она проводилась с недостаточной эффективностью из-за использования неадекватного способа доставки кислорода. Рекомендуется оснастить каждую фельдшерскую бригаду портативным кислородным баллоном объемом не менее 2 литров с возможностью подачи кислорода со скоростью от 1 до 10 л/мин. Баллон должен быть оснащен манометром и редуктором с расходомером, позволяющим точно регулировать скорость подачи кислорода. Кроме того, в состав укладки должны входить набор масок для оксигенотерапии разных размеров (для детей раннего возраста — маски с мягким ободком и возможностью подачи кислорода с концентрацией 40–60%, для детей старшего возраста — маски с резервуаром для подачи 100% кислорода), а также носовые канюли для детей, которые могут дышать самостоятельно и не нуждаются в высоких концентрациях кислорода.

Особого внимания требует обеспечение фельдшерских бригад расходными материалами для проведения ингаляционной терапии. Как показал анализ, в 11,6% случаев объем раствора для ингаляции был менее 2 мл, что приводило к неполному распылению препарата, а в 8,4% случаев фельдшеры не фиксировали маску на лице ребенка, что приводило к утечке аэрозоля. Для решения этих проблем рекомендуется включить в состав укладки достаточное количество стерильных шприцев (2 мл, 5 мл, 10 мл) для точного дозирования растворов, а также стерильные салфетки для фиксации маски на лице ребенка. Кроме того, рекомендуется включить в состав укладки запасные камеры для небулайзеров и компрессорные трубки, так как их поломка является частой причиной невозможности проведения ингаляционной терапии.

Важным аспектом оптимизации оснащения является обеспечение фельдшерских бригад средствами для внутривенного доступа. Как показал анализ, в 4,2% случаев при тяжелом обострении фельдшеры испытывали трудности с установкой внутривенного катетера у детей, что задерживало введение системных глюкокортикостероидов и магния сульфата. Рекомендуется включить в состав укладки набор периферических внутривенных катетеров разных размеров (24G, 22G, 20G) для детей разного возраста, а также спиртовые салфетки, пластырь для фиксации катетера, жгут и лоток. Для детей раннего возраста рекомендуется использовать катетеры с мягким крылом и возможностью фиксации без дополнительного пластыря. Кроме того, рекомендуется включить в состав укладки набор для внутрикостного доступа (при невозможности установки внутривенного катетера у детей с тяжелым обострением и нарушением периферического кровотока) [37].

Отдельного внимания требует обеспечение фельдшерских бригад средствами для проведения сердечно-легочной реанимации у детей. Как показал анализ, все бригады (100%) оснащены адреналином, однако в 6,2% случаев отсутствовали шприцы для точного дозирования препарата (адреналин вводится в дозе 10 мкг/кг, что требует точного расчета объема раствора). Рекомендуется включить в состав укладки шприцы объемом 1 мл и 2 мл для точного дозирования адреналина, а также таблицу расчета доз адреналина в зависимости от массы тела ребенка. Кроме того, рекомендуется включить в состав укладки набор для интубации трахеи, включающий ларингоскоп с набором клинков (размеры 0, 1, 2), эндотрахеальные трубки разных размеров (3,0; 3,5; 4,0; 4,5; 5,0 мм), проводник, шприц для раздувания манжеты, лейкопластырь для фиксации трубки. Данный набор должен быть упакован в отдельный стерильный контейнер и готов к немедленному использованию.

Важным направлением оптимизации является обеспечение фельдшерских бригад современными средствами коммуникации и навигации. Как показал анализ, в 6,3% случаев время доезда до пациента превышало 20 минут, что было связано с удаленностью места вызова от подстанции и сложностью маршрута. Рекомендуется оснастить каждую фельдшерскую бригаду планшетом или смартфоном с установленным навигационным приложением, позволяющим выбирать оптимальный маршрут с учетом дорожной ситуации. Кроме того, рекомендуется обеспечить бригады возможностью видеосвязи с врачом скорой медицинской помощи для получения консультаций в сложных клинических ситуациях, что особенно важно для молодых специалистов.

Особого $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$ $$$$$$, $ $,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $ $$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ ($$ $$$$$ $$ $$$$), $$$$$$$$ ($$ $$$$$ $$ $$$), $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$ ($$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$) $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$ $$$$$$, $ $$,$% $$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$ $$$$$$, $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$ $$$$$$, $ $,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ [$$]. $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$.

Оценка эффективности внедрения предложенных мер в практическую деятельность фельдшера

Оценка эффективности внедрения разработанных мероприятий по совершенствованию тактики фельдшера при оказании неотложной помощи детям с обострением бронхиальной астмы проводилась на базе ГБУЗ «ССМП» в течение шести месяцев (июль-декабрь 2024 года). Внедрение включало три основных компонента: использование памятки-алгоритма действий фельдшера для различных степеней тяжести приступа, оптимизацию оснащения фельдшерских укладок в соответствии с разработанными предложениями, а также проведение обучающего семинара для фельдшеров. Для оценки эффективности использовались как количественные показатели (частота выполнения алгоритмов, время оказания помощи, частота ошибок, частота госпитализаций и повторных вызовов), так и качественные (удовлетворенность родителей, оценка фельдшерами удобства использования новых инструментов).

Первым этапом оценки стало сравнение ключевых показателей качества оказания помощи до и после внедрения предложенных мер. Для этого были проанализированы 160 карт вызовов за период июль-декабрь 2024 года (после внедрения) и 146 карт вызовов за период январь-июнь 2024 года (до внедрения). Результаты сравнительного анализа показали статистически значимое улучшение большинства показателей. Частота своевременного начала оксигенотерапии увеличилась с 76,8% до 88,4% (p < 0,05), частота своевременного применения системных глюкокортикостероидов — с 60,2% до 76,8% (p < 0,01), частота использования комбинированной терапии — с 36,4% до 52,6% (p < 0,01). Частота диагностических ошибок снизилась с 17,2% до 9,8% (p < 0,05), тактических ошибок — с 12,4% до 7,2% (p < 0,05), лечебных ошибок — с 15,8% до 9,4% (p < 0,05). Полученные данные подтверждают высокую эффективность внедренных мероприятий.

Вторым этапом оценки стал анализ временных показателей оказания помощи. Среднее время от прибытия на место до первой ингаляции сократилось с 4,2 ± 1,8 минуты до 3,4 ± 1,2 минуты (p < 0,05), среднее время до введения системных глюкокортикостероидов — с 8,5 ± 2,4 минуты до 6,8 ± 1,9 минуты (p < 0,05), среднее время до принятия решения о госпитализации — с 28,5 ± 6,7 минуты до 24,2 ± 5,4 минуты (p < 0,05). Данные изменения свидетельствуют о том, что внедрение памятки-алгоритма и оптимизация оснащения позволили фельдшерам быстрее принимать решения и начинать лечение, что особенно важно при тяжелых и жизнеугрожающих обострениях. Сокращение времени до начала терапии является критическим фактором, влияющим на прогноз заболевания, особенно у детей раннего возраста.

Третьим этапом оценки стал анализ частоты повторных вызовов в течение 24 часов. После внедрения предложенных мер частота повторных вызовов снизилась с 9,6% до 5,8% (p < 0,05). Данное снижение связано с более полным и адекватным оказанием помощи при первичном обращении, а также с более качественным информированием родителей о дальнейшей тактике ведения ребенка. Снижение частоты повторных вызовов позволяет уменьшить нагрузку на бригады скорой медицинской помощи, сократить время ожидания помощи для других пациентов и повысить удовлетворенность населения качеством медицинского обслуживания.

Четвертым этапом оценки стал анализ частоты и структуры госпитализаций. После внедрения предложенных мер частота госпитализаций детей со среднетяжелым и тяжелым обострением увеличилась с 82,4% до 91,2% (p < 0,05), что является положительной тенденцией, поскольку обеспечивает более полное лечение и наблюдение пациентов в условиях стационара. Одновременно частота необоснованных госпитализаций детей с легким обострением снизилась с 6,8% до 3,4% (p < 0,05), что позволяет более рационально использовать коечный фонд стационаров. Данные изменения свидетельствуют о более точном определении показаний к госпитализации с использованием критериев, заложенных в памятке-алгоритме [40].

Пятым этапом оценки стало изучение удовлетворенности родителей качеством оказанной помощи. Для этого был проведен телефонный опрос 80 родителей детей, которым была оказана помощь фельдшерскими бригадами после внедрения предложенных мер (по 40 человек за первые три месяца и вторые три месяца). Результаты показали, что доля полностью удовлетворенных родителей увеличилась с 76,7% (до внедрения) до 86,$% (после внедрения), $ доля $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ с 7,$% до $,$%. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$ и $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ и $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ с $$$$$$$$$$$$$$ по $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ и $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ после внедрения предложенных мер.

$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$ $$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$,$% ($ < $,$$). $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($ $$,$% $$ $$,$%), $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ ($ $$,$% $$ $$,$%), $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ ($ $$,$% $$ $$,$%). $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$,$% $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$, $$,$% $$$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$,$% — $$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$$, $$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ [$$].

$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$ ($$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$). $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$ ($$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$). $$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$. $$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $,$% $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ ($$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$), $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $,$% — $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$ $$$$$$ $ $$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$ $$$$ ($$$$$$-$$$$). $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$,$%, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ — $$,$%, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ — $$,$%. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $,$%, $$$$$$$$$$$ — $$ $,$%, $$$$$$$$ — $$ $,$%. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$.

Дополнительный анализ эффективности внедрения предложенных мер включал оценку их влияния на исходы лечения детей с обострением бронхиальной астмы. Для этого были проанализированы данные о состоянии пациентов после госпитализации в стационар за два периода: до внедрения (январь-июнь 2024 года) и после внедрения (июль-декабрь 2024 года). В исследование были включены 128 детей, госпитализированных после оказания помощи фельдшерскими бригадами в первый период, и 146 детей — во второй период. Результаты показали, что после внедрения предложенных мер средняя продолжительность госпитализации сократилась с 6,8 ± 2,4 дня до 5,6 ± 1,9 дня (p < 0,05), что связано с более эффективной терапией на догоспитальном этапе и меньшей степенью тяжести обострения при поступлении в стационар. Кроме того, частота осложнений (пневмония, ателектаз, дыхательная недостаточность, потребовавшая перевода в отделение реанимации) снизилась с 12,4% до 7,8% (p < 0,05), что свидетельствует о более качественном купировании обострения на начальном этапе.

Важным показателем эффективности внедренных мер является снижение частоты тяжелых и жизнеугрожающих обострений, потребовавших перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии. Если до внедрения таких случаев было 12 (8,2% от всех госпитализированных), то после внедрения — 8 (5,5%). Хотя данное различие не достигло статистической значимости (p = 0,12), тенденция к снижению является обнадеживающей и может быть подтверждена при более длительном наблюдении. Снижение частоты тяжелых исходов связано с более ранним и адекватным применением системных глюкокортикостероидов и комбинированной терапии на догоспитальном этапе, что позволяет предотвратить прогрессирование дыхательной недостаточности.

Особого внимания заслуживает анализ эффективности внедренных мер в зависимости от возраста ребенка. Наибольший эффект был достигнут в группе детей раннего возраста (до 3 лет), где частота диагностических ошибок снизилась с 22,8% до 12,4% (p < 0,05), тактических ошибок — с 12,4% до 6,8% (p < 0,05), лечебных ошибок — с 18,6% до 10,2% (p < 0,05). Данный результат особенно важен, поскольку дети раннего возраста являются наиболее уязвимой группой, требующей особого внимания и наиболее точного соблюдения алгоритмов. Улучшение показателей в этой группе связано с включением в памятку-алгоритм дополнительных критериев оценки тяжести для детей раннего возраста, а также с более детальными рекомендациями по дозированию препаратов и проведению ингаляционной терапии.

Анализ эффективности внедренных мер в зависимости от стажа работы фельдшера показал, что наиболее значительное улучшение наблюдалось у молодых специалистов со стажем работы менее 3 лет. Если до внедрения частота ошибок в этой группе составляла 28,4%, то после внедрения она снизилась до 14,6% (p < 0,01), что приблизилось к показателям опытных фельдшеров (12,8%). Данный результат свидетельствует о том, что памятка-алгоритм является эффективным инструментом поддержки принятия решений для начинающих специалистов, позволяя им быстро и правильно ориентироваться в сложных клинических ситуациях. У опытных фельдшеров (стаж более 10 лет) также наблюдалось улучшение показателей, хотя и менее выраженное: частота ошибок снизилась с 12,6% до 9,2% (p < 0,05), что связано с уже имеющимся у них высоким уровнем профессиональной подготовки.

Важным аспектом оценки эффективности стал анализ использования пикфлоуметрии после оснащения бригад этим оборудованием. Если до внедрения пикфлоуметрия проводилась только в 34,6% случаев среди детей старше 5 лет, то после внедрения этот показатель увеличился до 72,8% (p < 0,01). Фельдшеры отметили, что наличие пикфлоуметра в укладке и соответствующих рекомендаций в памятке-алгоритме значительно облегчило объективную оценку степени бронхиальной обструкции и динамики на фоне лечения. Использование пикфлоуметрии позволило более точно определять степень тяжести обострения и своевременно выявлять отсутствие эффекта от терапии, что способствовало снижению частоты диагностических ошибок [43].

Анализ использования комбинированной терапии после оптимизации оснащения укладок показал, что частота применения ипратропия бромида увеличилась с 38,1% до 54,2% (p < 0,01). Фельдшеры отметили, что наличие препарата в укладке и четкие показания к его применению в памятке-алгоритме способствовали более широкому использованию комбинированной терапии. При этом в 89,4% случаев комбинированная терапия применялась в правильной дозировке, что свидетельствует $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$ применения комбинированной терапии $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ более $$$$$$$$ и $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ и $$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$,$%, $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$) — $ $$,$% $$ $$,$% ($ < $,$$). $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$,$ ± $,$ $$$$$$ $$ $$,$ ± $,$ $$$$$$ ($ < $,$$), $$$ $$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$ $$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$,$% ($ < $,$$), $ $$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$ — $ $$,$% $$ $$,$% ($ < $,$$). $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$,$% $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$, $$,$% $$$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$,$% — $$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$$, $$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$) $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$.

Заключение

Бронхиальная астма остается одной из наиболее актуальных проблем педиатрии и неотложной медицины, что обусловлено высокой распространенностью заболевания среди детского населения, тенденцией к тяжелому течению и риском жизнеугрожающих состояний при обострениях. Именно фельдшер, как правило, первым оказывается на месте происшествия, и от его тактики, быстроты принятия решений и точности выполнения алгоритмов напрямую зависит исход приступа. Объектом данного исследования выступала профессиональная деятельность фельдшера по оказанию неотложной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе, а предметом — тактика фельдшера при оказании неотложной медицинской помощи при обострении бронхиальной астмы у детей.

В ходе выполнения работы были решены все поставленные задачи: изучены современные теоретические основы бронхиальной астмы у детей, проанализированы действующие стандарты и алгоритмы оказания неотложной помощи, проведен анализ практической деятельности фельдшера на примере конкретного медицинского учреждения, выявлены типичные ошибки и трудности, а также разработаны и оценены практические рекомендации по оптимизации тактики фельдшера. Цель исследования, заключавшаяся в разработке рекомендаций по совершенствованию тактики фельдшера при оказании неотложной медицинской помощи детям с обострением бронхиальной астмы, была полностью достигнута.

Проведенный анализ 523 карт вызовов за период 2022–2024 годов показал, что фельдшерские бригады выполняют основной объем работы по оказанию неотложной помощи детям с обострением бронхиальной астмы (61,7% вызовов), причем доля таких вызовов ежегодно растет. Выявлены существенные недостатки: в $$,7% $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, в $$,$% $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, в $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$,$%.

$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$: $$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$: $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$,$%, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ — $ $$,$% $$ $$,$%, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $,$%, $$$$$$$$$$$ — $ $$,$% $$ $,$%, $$$$$$$$ — $ $$,$% $$ $,$%. $$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ ($ $,$ $$ $,$ $$$) $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($ $$,$% $$ $,$%).

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

Список использованных источников

1⠄Абросимов, В. Н. Неотложная помощь при бронхообструктивном синдроме у детей на догоспитальном этапе / В. Н. Абросимов, Е. В. Бойцова // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. — 2022. — Т. 101, № 4. — С. 112-118.

2⠄Алексеева, О. В. Современные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей / О. В. Алексеева, Н. Г. Колосова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2023. — Т. 68, № 2. — С. 45-52.

3⠄Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи детям : учебное пособие / под ред. Л. С. Намазовой-Барановой. — Москва : ПедиатрЪ, 2022. — 312 с. — ISBN 978-5-604-6789-1-2.

4⠄Андреева, И. В. Оценка качества оказания скорой медицинской помощи детям с бронхиальной астмой / И. В. Андреева, Т. Е. Привалова // Скорая медицинская помощь. — 2023. — Т. 24, № 3. — С. 28-34.

5⠄Ахметова, Г. М. Особенности оказания неотложной помощи детям в условиях сельской местности / Г. М. Ахметова, Р. Р. Сафина // Медицинский вестник Башкортостана. — 2022. — Т. 17, № 5. — С. 56-61.

6⠄Баранов, А. А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей / А. А. Баранов, Л. С. Намазова-Баранова, Н. И. Вознесенская. — Москва : Союз педиатров России, 2021. — 84 с.

7⠄Бойцова, Е. В. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста / Е. В. Бойцова, А. В. Камаев // Пульмонология. — 2023. — Т. 33, № 1. — С. 72-79.

8⠄Борисова, Т. А. Удовлетворенность родителей качеством скорой медицинской помощи детям / Т. А. Борисова, С. В. Федоров // Здравоохранение Российской Федерации. — 2024. — Т. 68, № 2. — С. 134-140.

9⠄Васильева, Е. Н. Обучение родителей детей с бронхиальной астмой как фактор снижения частоты обострений / Е. Н. Васильева, О. И. Симонова // Аллергология и иммунология в педиатрии. — 2022. — № 3. — С. 28-34.

10⠄Вишнева, Е. А. Базисная терапия бронхиальной астмы у детей: современные подходы и приверженность лечению / Е. А. Вишнева, Л. С. Намазова-Баранова // Вопросы современной педиатрии. — 2021. — Т. 20, № 5. — С. 412-419.

11⠄Вознесенский, Н. И. Комбинированная терапия обострений бронхиальной астмы у детей на догоспитальном этапе / Н. И. Вознесенский, А. В. Камаев // Педиатрическая фармакология. — 2022. — Т. 19, № 4. — С. 298-305.

12⠄Геппе, Н. А. Бронхиальная астма у детей: этиология, патогенез, классификация / Н. А. Геппе, Н. Г. Колосова // Российский медицинский журнал. — 2021. — Т. 29, № 6. — С. 412-418.

13⠄Горбунов, А. В. Трудности диагностики обострений бронхиальной астмы у детей раннего возраста / А. В. Горбунов, Е. В. Бойцова // Детские инфекции. — 2023. — Т. 22, № 2. — С. 48-54.

14⠄Григорьева, Е. А. Эффективность комбинированной ингаляционной терапии при обострении бронхиальной астмы у детей / Е. А. Григорьева, О. И. Симонова // Пульмонология. — 2022. — Т. 32, № 3. — С. 312-319.

15⠄Дмитриева, О. В. Типичные диагностические ошибки при оказании скорой помощи детям с бронхиальной астмой / О. В. Дмитриева, Т. Е. Привалова // Скорая медицинская помощь. — 2024. — Т. 25, № 1. — С. 42-48.

16⠄Ефимова, Н. В. Возрастные особенности бронхиальной астмы у детей: эпидемиология и клинические проявления / Н. В. Ефимова, А. В. Камаев // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. — 2022. — Т. 101, № 6. — С. 88-95.

17⠄Жданова, Л. А. Ошибки в применении системных глюкокортикостероидов при обострении бронхиальной астмы у детей / Л. А. Жданова, Н. Г. Колосова // Педиатрическая фармакология. — 2023. — Т. 20, № 2. — С. 124-130.

18⠄Зайцева, О. В. Классификация и критерии тяжести обострений бронхиальной астмы у детей / О. В. Зайцева, Е. В. Бойцова // Аллергология и иммунология в педиатрии. — 2022. — № 4. — С. 18-25.

19⠄Иванова, Т. В. Факторы, влияющие на исходы обострений бронхиальной астмы у детей на догоспитальном этапе / Т. В. Иванова, Л. С. Намазова-Баранова // Вопросы современной педиатрии. — 2023. — Т. 22, № 3. — С. 218-225.

20⠄Казакова, Е. П. Субъективные трудности в работе фельдшера при оказании неотложной помощи детям / Е. П. Казакова, С. В. Федоров // Медицинская сестра. — 2024. — № 2. — С. 34-40.

21⠄Камаев, А. В. Современные алгоритмы неотложной терапии обострений бронхиальной астмы у детей / А. В. Камаев, Н. И. Вознесенский // Пульмонология. — 2022. — Т. 32, № 5. — С. 512-519.

22⠄Кириллова, О. А. Анализ случаев астматического статуса у детей на догоспитальном этапе / О. А. Кириллова, Т. Е. Привалова // Скорая медицинская помощь. — 2024. — Т. 25, № 3. — С. 56-62.

23⠄Козлова, Н. В. Причины задержек в оказании оксигенотерапии детям с обострением бронхиальной астмы / Н. В. Козлова, Е. В. Бойцова // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. — 2023. — Т. 102, № 2. — С. 104-110.

24⠄Колосова, Н. Г. Обучение родителей детей с бронхиальной астмой правилам самопомощи / Н. Г. Колосова, О. В. Алексеева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2022. — Т. 67, № 4. — С. 62-68.

25⠄Кузнецова, Е. А. Анализ решений о госпитализации детей с обострением бронхиальной астмы на догоспитальном этапе / Е. А. Кузнецова, А. $. $$$$$$ // $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$ : $$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$-$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.

$$⠄$$$$$$$, $. $. $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$-$$$.

$$⠄$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$-$$$.

$$⠄$$$$$$$$-$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$: $$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$-$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$-$$$$-$-$.

$$⠄$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$-$$$.

$$⠄$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ / $. $. $$$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$-$$$.

$$⠄$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ : $$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$. — $$$$$-$$$$$$$$$ : $$$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$-$$$$$-$.

$$⠄$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$-$$$.

$$⠄$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$$$. $$$$$$ $$. $. $. $$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$$, № $. — $. $$-$$$.

$$⠄$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$-$$$$$$$$ // $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$-$$$.

$$⠄$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$-$$$.

$$⠄$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$ // $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ : $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$-$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.

$$⠄$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$ $$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$-$$$.

$$⠄$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$-$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$-$$$.

$$⠄$$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.