ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕЛЬДШЕРА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

Содержание

Введение

1. Глава: Теоретические основы цирроза печени и роль фельдшера в его диагностике и лечении
   1.1. Этиология, патогенез и классификация цирроза печени
   1.2. Клиническая картина, осложнения и методы диагностики цирроза печени
   1.3. Современные принципы лечения, диспансерное наблюдение и роль фельдшера в ведении пациентов с циррозом печени

2. Глава: Практическая деятельность фельдшера при $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$
   2.$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$
   2.2. $$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$
   2.$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ фельдшера при $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$$$

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$

Введение

Цирроз печени представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, что обусловлено неуклонным ростом заболеваемости, высоким уровнем инвалидизации и смертности пациентов трудоспособного возраста. В структуре причин смертности от болезней органов пищеварения цирроз печени занимает лидирующие позиции, уступая лишь острым сосудистым катастрофам и онкологическим заболеваниям. В условиях реформирования системы здравоохранения и смещения акцента на развитие первичной медико-санитарной помощи особое значение приобретает деятельность фельдшера, который нередко является первым медицинским работником, контактирующим с пациентом на догоспитальном этапе. Именно от своевременности диагностики, правильности интерпретации клинических симптомов и грамотной тактики ведения больного зависят прогноз заболевания и качество жизни пациента.

Проблематика исследования заключается в том, что, несмотря на наличие утверждённых клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи, на практике фельдшеры сталкиваются с рядом трудностей: недостаточной оснащённостью фельдшерско-акушерских пунктов диагностическим оборудованием, сложностью дифференциальной диагностики на ранних стадиях заболевания, а также необходимостью принятия самостоятельных решений в условиях ограниченного времени. Кроме того, наблюдается дефицит систематизированных алгоритмов действий фельдшера при ведении пациентов с циррозом печени и его осложнениями, что требует дополнительного изучения и разработки практических рекомендаций.

Объектом исследования является профессиональная деятельность фельдшера в условиях первичного звена здравоохранения. Предметом исследования выступают диагностические и лечебные мероприятия, выполняемые фельдшером при оказании помощи пациентам $ $$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$; $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$; $$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$; $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$; $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$.

$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$, $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$-$$$$ $$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

Этиология, патогенез и классификация цирроза печени

Цирроз печени представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузным поражением паренхимы органа с развитием фиброза, перестройкой нормальной дольковой структуры и формированием узлов регенерации, что неизбежно приводит к нарушению функциональной активности печени и развитию печеночной недостаточности. В современной гепатологии цирроз рассматривается как исход многих хронических заболеваний печени, а его распространенность в популяции, по данным различных авторов, составляет от 15 до 30 случаев на 100 тысяч населения, причем в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости, особенно среди лиц трудоспособного возраста [12].

Этиологическая структура цирроза печени претерпела существенные изменения за последние десятилетия. Традиционно ведущей причиной развития цирроза во всем мире считалось злоупотребление алкоголем. Однако в настоящее время, благодаря совершенствованию методов диагностики и изменению образа жизни населения, все большее значение приобретают вирусные гепатиты, прежде всего гепатиты B и C, а также метаболические нарушения, в частности неалкогольная жировая болезнь печени. Согласно данным многочисленных эпидемиологических исследований, проведенных в Российской Федерации, в структуре этиологических факторов цирроза печени алкогольный генез составляет от 40 до 50%, вирусный – от 25 до 35%, а на долю криптогенного (неуточненного) цирроза и цирроза вследствие метаболических нарушений приходится около 15-20% случаев.

Особого внимания заслуживает проблема сочетанного поражения печени, когда у одного пациента одновременно присутствуют два и более этиологических фактора, например, злоупотребление алкоголем на фоне хронического вирусного гепатита. Такая комбинация значительно ускоряет темпы прогрессирования фиброза и сокращает сроки развития цирроза по сравнению с действием каждого фактора в отдельности. Кроме того, в последние годы активно изучается роль аутоиммунных механизмов, лекарственных поражений печени, а также генетически обусловленных нарушений обмена веществ, таких как гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова и дефицит альфа-1-антитрипсина, в развитии цирротической трансформации печеночной ткани.

Патогенез цирроза печени представляет собой сложный, многоступенчатый процесс, в основе которого лежит хроническое воспаление, сопровождающееся активацией звездчатых клеток печени и избыточным отложением компонентов внеклеточного матрикса. Ключевым событием в развитии фиброза является трансформация перицитов (клеток Ито) в миофибробласты, которые начинают активно продуцировать коллаген I и III типов, а также другие белки соединительной ткани. Параллельно с процессом фиброгенеза происходит нарушение архитектоники печеночной дольки: формируются соединительнотканные септы, разделяющие паренхиму на отдельные фрагменты, в которых возникают узлы регенерации гепатоцитов. Эти узлы, не имеющие нормального кровоснабжения и желчеоттока, функционируют неполноценно, что усугубляет $$$$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ – $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$), $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ [$$].

$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$-$$$ ($$$$$-$$$$), $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$: $$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ ($$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$), $ ($$$$$$$$$$$$$$$$$$$) $ $ ($$$$$$$$$$$$$$$$$$). $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$ $$$$$: $$$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$) $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $ $$, $$$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$) $ $$$$$$ $$$$$ $ $$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$.

$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$, $$$, $$$), $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ ($$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$), $$$$$$$$$$$$$$ ($$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$-$-$$$$$$$$$$$$), $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$. $$$$$ $$$$, $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$$$) $ $$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$) $$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ [$$].

В последние годы все большее внимание уделяется изучению генетических и эпигенетических факторов, предрасполагающих к развитию цирроза печени. Исследования последних лет показали, что полиморфизмы генов, кодирующих ферменты метаболизма ксенобиотиков, цитокины и факторы роста, могут влиять на скорость прогрессирования фиброза и риск развития осложнений. В частности, установлена роль полиморфизмов гена PNPLA3 (пататин-подобной фосфолипазы домена 3) в развитии неалкогольной жировой болезни печени и ее прогрессировании до цирроза, особенно у лиц с метаболическим синдромом и ожирением. Кроме того, активно изучается значение микроРНК в регуляции процессов фиброгенеза, что открывает новые перспективы для разработки таргетной терапии и неинвазивной диагностики стадии фиброза.

Значительную роль в патогенезе цирроза печени играют иммунологические механизмы. Хроническое воспаление сопровождается активацией как врожденного, так и адаптивного иммунитета. Клетки Купфера, являющиеся макрофагами печени, под воздействием повреждающих факторов (алкоголь, вирусы, токсины) начинают продуцировать провоспалительные цитокины, в первую очередь фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлейкины 1 и 6, которые стимулируют звездчатые клетки к продукции коллагена. Одновременно происходит активация Т-лимфоцитов, особенно CD8+ цитотоксических лимфоцитов, которые вызывают апоптоз гепатоцитов и поддерживают воспалительный процесс. Дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами во многом определяет темпы прогрессирования заболевания и риск развития декомпенсации.

Особое место в патогенезе цирроза занимает синдром холестаза, который развивается вследствие нарушения образования и выделения желчи. Холестаз усугубляет повреждение гепатоцитов за счет накопления в них токсичных желчных кислот, которые индуцируют апоптоз и некроз клеток. Кроме того, длительный холестаз способствует развитию фиброза и цирротической перестройки печени, формируя порочный круг патологических процессов. В клинической практике холестаз проявляется желтухой, кожным зудом, стеатореей и дефицитом жирорастворимых витаминов, что требует соответствующей коррекции в рамках комплексной терапии.

Важно отметить, что в последние годы произошли существенные изменения в понимании обратимости фиброза печени. Ранее считалось, что цирроз является необратимым состоянием. Однако современные исследования, в том числе проведенные на российских клинических базах, демонстрируют, что при устранении этиологического фактора (например, при успешной противовирусной терапии гепатита C или полном отказе от алкоголя) возможен регресс фиброза, особенно на ранних стадиях цирроза. Это положение имеет огромное практическое значение, поскольку обосновывает необходимость активного выявления и лечения основного заболевания, что входит в компетенцию фельдшера при диспансерном наблюдении пациентов.

Классификация цирроза печени по степени тяжести на основе системы Чайлда-Пью остается золотым стандартом в клинической практике, однако в последние годы все шире применяется шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease), которая изначально была разработана для оценки прогноза у пациентов, ожидающих трансплантацию печени. Шкала MELD учитывает три лабораторных показателя: уровень креатинина, билирубина и международное нормализованное отношение (МНО). Преимуществом данной шкалы является ее объективность и меньшая зависимость от субъективной оценки врача, особенно в отношении таких критериев, как асцит и энцефалопатия. В Российской Федерации шкала MELD используется для определения очередности трансплантации печени и оценки риска летального исхода в ближайшие три месяца.

Помимо вышеуказанных классификаций, в клинической практике используется разделение цирроза на компенсированный и декомпенсированный. $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ и $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ в $$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ и $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ в $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ и $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ и $$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ ($$ $-$% $ $$$), $ $$$$$ $$$ $$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$. $ $$$$$ $ $$$$ $$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$$, $$$ $ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ [$$]. $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ [$]. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$.

Клиническая картина, осложнения и методы диагностики цирроза печени

Клиническая картина цирроза печени отличается значительным полиморфизмом и зависит от стадии заболевания, этиологического фактора, степени активности патологического процесса и наличия осложнений. На начальных этапах, в стадии компенсации, заболевание может протекать бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями, что существенно затрудняет своевременную диагностику. Нередко цирроз печени выявляется случайно при проведении профилактических осмотров, ультразвукового исследования органов брюшной полости или при обследовании по поводу других заболеваний. По мере прогрессирования патологического процесса и развития декомпенсации клиническая симптоматика становится более выраженной и разнообразной.

Среди наиболее характерных субъективных симптомов цирроза печени пациенты отмечают общую слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, что связано с нарушением метаболической функции печени и интоксикацией организма. Часто наблюдаются диспепсические расстройства: снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести и дискомфорта в правом подреберье, метеоризм, неустойчивый стул. Многие пациенты жалуются на кожный зуд, который обусловлен холестазом и накоплением желчных кислот в коже. Болевой синдром при циррозе печени, как правило, носит тупой, ноющий характер и локализуется в правом подреберье, однако у части пациентов боли могут отсутствовать вовсе, что связано с постепенным развитием заболевания.

Объективное обследование пациента с циррозом печени выявляет ряд характерных признаков, которые имеют важное диагностическое значение. При осмотре обращают на себя внимание изменения кожных покровов: желтушное окрашивание кожи и склер, наличие сосудистых звездочек (телеангиэктазий) на верхней половине туловища, пальмарная эритема (покраснение ладоней), гинекомастия у мужчин, атрофия яичек. Нередко наблюдаются изменения ногтей в виде «часовых стекол» и пальцев в виде «барабанных палочек», что свидетельствует о длительной гипоксии тканей. При пальпации живота определяется увеличение печени (гепатомегалия), при этом печень может быть плотной, бугристой, с заостренным краем. Селезенка также увеличивается (спленомегалия) вследствие портальной гипертензии.

Асцит является одним из наиболее частых и клинически значимых осложнений цирроза печени, свидетельствующим о декомпенсации заболевания. При осмотре пациента с асцитом отмечается увеличение живота в объеме, выбухание пупка, расширение подкожных вен передней брюшной стенки (симптом «головы медузы»). При перкуссии определяется притупление звука в отлогих местах живота, при пальпации – симптом флюктуации. Наличие асцита значительно ухудшает качество жизни пациента, ограничивает его физическую активность и является независимым фактором неблагоприятного прогноза.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка представляет собой одно из наиболее опасных осложнений портальной гипертензии, поскольку может привести к массивному кровотечению с высоким риском летального исхода. Формирование варикозно расширенных вен происходит вследствие сброса крови из системы воротной вены через портокавальные анастомозы. Клинически варикозное расширение вен пищевода длительное время может протекать бессимптомно и выявляется только при эзофагогастродуоденоскопии. При разрыве варикозно расширенных вен развивается кровавая рвота, мелена, признаки геморрагического шока, что требует экстренной госпитализации и проведения интенсивной терапии.

Печеночная энцефалопатия представляет собой сложный нейропсихический синдром, развивающийся вследствие накопления в крови токсических продуктов, в первую очередь аммиака, которые не обезвреживаются пораженной печенью и проникают через гематоэнцефалический барьер. Клинические проявления печеночной энцефалопатии варьируют от легких когнитивных нарушений (снижение памяти, внимания, замедление мышления) до глубокой комы. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ печеночной энцефалопатии: от $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ и $$$$$$$$$ $$$ ($ $$$$$$) до $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ и $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$ $$$$$$). $$$$$$$$$$$ печеночной энцефалопатии $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ и $$$$$$$$$$$ $$$$$$ аммиака в крови.

$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$ $ $ $$$). $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$. $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $ $$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$% [$].

$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$. $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ ($$$, $$$), $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$, $$$$$$$$$$$$$). $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$$$$$) $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ «$$$$$$$ $$$$$$$$$$» $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ [$$]. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$.

Важное значение в диагностике цирроза печени имеют функциональные пробы, позволяющие оценить резервные возможности печени и степень печеночно-клеточной недостаточности. К таким пробам относится определение уровня сывороточного альбумина, который синтезируется исключительно гепатоцитами, и его снижение свидетельствует о нарушении белково-синтетической функции печени. Протромбиновое время и международное нормализованное отношение (МНО) отражают синтез факторов свертывания крови, также зависящий от функционального состояния печени. Удлинение протромбинового времени и повышение МНО являются прогностически неблагоприятными признаками, указывающими на тяжелое поражение печени.

Особого внимания заслуживает дифференциальная диагностика цирроза печени с другими заболеваниями, протекающими с гепатомегалией, желтухой и асцитом. Наиболее часто цирроз печени необходимо дифференцировать с хроническим гепатитом, первичным и вторичным раком печени, метастатическим поражением печени, синдромом Бадда-Киари, сердечной недостаточностью, циррозом печени на фоне муковисцидоза и другими наследственными заболеваниями. Для дифференциальной диагностики используются данные анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования, а при необходимости – биопсия печени.

В последние годы активно развиваются методы неинвазивной диагностики фиброза и цирроза печени, такие как эластография печени и сывороточные маркеры фиброза. Эластография печени, основанная на измерении скорости распространения сдвиговой волны в печеночной ткани, позволяет с высокой точностью оценить стадию фиброза и выявить цирроз печени на ранних этапах его формирования. Сывороточные маркеры фиброза, такие как гиалуроновая кислота, проколлаген III типа, тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ, также могут использоваться для оценки степени фиброза, однако их специфичность и чувствительность уступают эластографии.

Мониторинг пациентов с циррозом печени включает регулярное проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (не реже одного раза в 6 месяцев) для выявления гепатоцеллюлярной карциномы, эзофагогастродуоденоскопии (не реже одного раза в 1-2 года) для оценки состояния вен пищевода и желудка, а также лабораторного контроля (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма) не реже одного раза в 3-6 месяцев. Частота обследований может увеличиваться при появлении признаков декомпенсации заболевания или развитии осложнений.

Среди осложнений цирроза печени следует также выделить гепатопульмональный синдром, который проявляется артериальной гипоксемией вследствие внутрилегочной вазодилатации и шунтирования крови. Клинически гепатопульмональный синдром характеризуется одышкой, усиливающейся в положении стоя (платипноэ), цианозом, пальцами в виде «барабанных палочек». Диагностика основывается на пульсоксиметрии, газовом составе артериальной крови и контрастной эхокардиографии. Данное осложнение значительно ухудшает качество жизни пациентов и требует коррекции в рамках комплексной терапии.

Портальная гипертензивная гастропатия и колонопатия представляют собой изменения слизистой оболочки желудка и толстой кишки, обусловленные венозным застоем и нарушением микроциркуляции на фоне портальной гипертензии. Эти состояния проявляются хроническими кровотечениями, что приводит к развитию железодефицитной анемии и требует проведения эндоскопического мониторинга и соответствующей терапии. Кроме того, у пациентов с циррозом печени повышен риск развития инфекционных осложнений, таких как спонтанный бактериальный перитонит, инфекции мочевыводящих путей, пневмонии, что связано с нарушением иммунного ответа и бактериальной транслокацией из кишечника.

Гепаторенальный синдром подразделяется на два типа: тип 1 характеризуется быстрым прогрессированием почечной недостаточности (увеличение уровня креатинина в два раза за две недели) и крайне неблагоприятным прогнозом, тип $ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ и $$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$) в $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ почечной $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$) $$ $$$$$$$$$$ ($$ $$$$$$). $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$).

$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$: $ $$$$$$$ ($$$$$$) – $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$; $$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$) – $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$; $$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$) – $$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$), $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ – $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$$$).

$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$: $ $$$$$$$ – $$$$ $$$$$$$$$ $$ $ $$, $$ $$$$$$$ – $$ $ $$ $$ $$, $$$ $$$$$$$ – $$$$$ $$ $$. $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$) $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$-$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$, $$$$$$$) $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$. $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$), $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$), $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ [$$]. $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ [$$]. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ [$]. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

Современные принципы лечения, диспансерное наблюдение и роль фельдшера в ведении пациентов с циррозом печени

Лечение цирроза печени представляет собой сложный, многоэтапный процесс, направленный на замедление прогрессирования заболевания, предотвращение развития осложнений и улучшение качества жизни пациентов. Современные подходы к терапии цирроза печени основываются на принципах этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения, а также на соблюдении диетических рекомендаций и режимных мероприятий. Важно подчеркнуть, что полное излечение цирроза печени в настоящее время невозможно, однако адекватная терапия позволяет достичь длительной компенсации заболевания и значительно улучшить прогноз для пациента.

Этиотропное лечение направлено на устранение или коррекцию причинного фактора, вызвавшего развитие цирроза. При алкогольном циррозе основным условием успешной терапии является полный и пожизненный отказ от употребления алкоголя. Доказано, что прекращение алкоголизации даже на стадии сформировавшегося цирроза способствует замедлению прогрессирования заболевания, уменьшению активности воспалительного процесса и снижению риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. При вирусном циррозе, ассоциированном с гепатитом C, применяются противовирусные препараты прямого действия, которые позволяют добиться элиминации вируса в 95-98% случаев. Успешное удаление вируса гепатита C приводит к снижению активности воспаления, регрессу фиброза на ранних стадиях цирроза и уменьшению риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. При циррозе, ассоциированном с гепатитом B, используются аналоги нуклеозидов (энтекавир, тенофовир), которые подавляют репликацию вируса и предотвращают прогрессирование заболевания.

Патогенетическая терапия направлена на коррекцию основных механизмов прогрессирования цирроза печени, включая фиброгенез, портальную гипертензию, холестаз и метаболические нарушения. Для уменьшения портальной гипертензии применяются неселективные бета-блокаторы (пропранолол, надолол), которые снижают сердечный выброс и вызывают спланхническую вазоконстрикцию, что приводит к уменьшению давления в системе воротной вены. При наличии холестаза используются препараты урсодезоксихолевой кислоты, которые улучшают отток желчи, уменьшают токсическое действие желчных кислот на гепатоциты и замедляют прогрессирование фиброза. Для коррекции метаболических нарушений применяются гепатопротекторы (адеметионин, фосфолипиды, силимарин), однако их эффективность при циррозе печени остается предметом дискуссий и требует дальнейшего изучения.

Симптоматическая терапия направлена на устранение клинических проявлений заболевания и коррекцию осложнений. При асците назначаются диуретики (спиронолактон, фуросемид) в комбинации с ограничением натрия в диете, при рефрактерном асците проводится парацентез с удалением асцитической жидкости и внутривенным введением альбумина. При варикозном расширении вен пищевода и желудка проводится первичная и вторичная профилактика кровотечений с использованием неселективных бета-блокаторов и эндоскопического лигирования вен. При печеночной энцефалопатии назначаются лактулоза, рифаксимин, проводится коррекция электролитных нарушений и устранение провоцирующих факторов.

Диетотерапия является неотъемлемой частью комплексного лечения пациентов с циррозом печени. Рекомендуется полноценное, сбалансированное питание с достаточным содержанием белка (1,0-1,2 г на кг массы тела), за исключением случаев тяжелой печеночной энцефалопатии, когда белок временно ограничивается. Ограничивается потребление натрия (менее 2 г в сутки) для профилактики и лечения асцита. Рекомендуется дробное питание (4-6 раз в сутки), исключение алкоголя, жареных, жирных, острых блюд, консервов и копченостей. При наличии стеатореи назначаются препараты, содержащие жирорастворимые витамины (A, D, E, K) и триглицериды со средней длиной цепи.

Особое место в лечении цирроза печени занимает трансплантация печени, которая является единственным радикальным методом лечения терминальной стадии заболевания. Показаниями к трансплантации печени являются декомпенсированный цирроз с развитием асцита, печеночной энцефалопатии, рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных $$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ в $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ печени $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$ в $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$.

$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$-$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$-$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$-$$$$$$$, $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

$-$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ [$]. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ [$$]. $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ [$$]. $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$.

Продолжая рассмотрение роли фельдшера в ведении пациентов с циррозом печени, необходимо подробно остановиться на вопросах профилактики осложнений и обучения пациентов. Фельдшер играет ключевую роль в первичной и вторичной профилактике осложнений цирроза печени. Первичная профилактика направлена на предотвращение развития самого заболевания и включает мероприятия по борьбе с алкоголизмом, вакцинацию против гепатита B, пропаганду здорового образа жизни, рационального питания и контроля массы тела. Вторичная профилактика направлена на предотвращение прогрессирования уже сформировавшегося цирроза и развитие его осложнений. В рамках вторичной профилактики фельдшер проводит регулярное наблюдение за пациентами, контролирует соблюдение диеты и режима лечения, своевременно выявляет признаки декомпенсации.

Обучение пациентов является одной из важнейших функций фельдшера при работе с данной категорией больных. Пациент с циррозом печени должен быть информирован о характере своего заболевания, факторах, способствующих его прогрессированию, принципах диетотерапии, режиме приема лекарственных препаратов, а также о симптомах, требующих немедленного обращения за медицинской помощью. Фельдшер проводит индивидуальные и групповые беседы, распространяет памятки и буклеты, использует наглядные пособия для повышения уровня информированности пациентов. Особое внимание уделяется обучению пациентов навыкам самоконтроля: ежедневному измерению массы тела, окружности живота, контролю диуреза, оценке цвета мочи и кала, выявлению признаков нарастания асцита, желтухи, печеночной энцефалопатии.

Важным аспектом деятельности фельдшера является работа с родственниками пациентов, поскольку уход за больным с циррозом печени на дому требует определенных знаний и навыков. Родственники должны быть обучены правильному питанию пациента, особенностям приема лекарственных препаратов, распознаванию признаков ухудшения состояния, а также навыкам оказания первой помощи при возникновении неотложных состояний, таких как кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или печеночная энцефалопатия. Фельдшер также разъясняет родственникам необходимость психологической поддержки пациента, поскольку хроническое прогрессирующее заболевание часто сопровождается развитием депрессии, тревожных расстройств и снижением качества жизни.

Патронаж пациентов с циррозом печени на дому является важной формой работы фельдшера, особенно для пациентов с ограниченной подвижностью, проживающих в отдаленных районах или имеющих тяжелое течение заболевания. При патронажном посещении фельдшер оценивает общее состояние пациента, проводит физикальное обследование, измеряет артериальное давление, частоту пульса, массу тела, окружность живота, контролирует соблюдение диеты и режима лечения, выявляет возможные осложнения, корректирует терапию в пределах своей компетенции, при необходимости организует консультацию врача или госпитализацию.

Фельдшер также участвует в проведении скрининговых мероприятий, направленных на раннее выявление гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени. Скрининг включает ультразвуковое исследование печени и определение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови с периодичностью один раз в шесть месяцев. Фельдшер организует направление пациентов на данные исследования, контролирует своевременность их проведения, анализирует полученные результаты и при выявлении подозрительных изменений незамедлительно информирует врача для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.

В компетенцию фельдшера входит также проведение вакцинации пациентов с циррозом печени против гепатита A и B, пневмококковой инфекции, гриппа и COVID-19. Вакцинация является важным компонентом профилактики инфекционных осложнений, которые могут спровоцировать декомпенсацию цирроза печени. Фельдшер проводит разъяснительную работу о необходимости вакцинации, организует ее проведение, контролирует поствакцинальный период и своевременно сообщает врачу о возможных побочных реакциях.

Особого внимания $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ ($$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$), $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$, $ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$-$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ [$]. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ [$$]. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$.

Анализ заболеваемости и социально-демографической характеристики пациентов с циррозом печени на примере медицинской организации

Для всестороннего изучения деятельности фельдшера в диагностике и лечении пациентов с циррозом печени был проведен анализ заболеваемости и социально-демографической характеристики пациентов, находящихся под наблюдением в фельдшерско-акушерском пункте (ФАП) на базе ГБУЗ «Городская больница № 5» г. Нижний Новгород. Исследование носило ретроспективный характер и охватывало период с 2020 по 2024 год включительно. В ходе работы были проанализированы данные амбулаторных карт, диспансерных журналов, статистических отчетов ФАПа, а также результаты лабораторных и инструментальных исследований пациентов с установленным диагнозом цирроза печени.

Общее количество пациентов с циррозом печени, состоящих на диспансерном учете в ФАПе на начало 2024 года, составило 42 человека. Из них мужчин было 27 человек (64,3%), женщин – 15 человек (35,7%). Средний возраст пациентов составил 56,4 ± 8,2 года, при этом возрастной диапазон варьировал от 38 до 78 лет. Анализ возрастной структуры показал, что наибольшее количество пациентов приходилось на возрастную группу 50-59 лет – 18 человек (42,9%), на втором месте находилась группа 60-69 лет – 12 человек (28,6%), на третьем – группа 40-49 лет – 8 человек (19,0%). Пациенты старше 70 лет и моложе 40 лет составляли меньшинство – 4 человека (9,5%) и 2 человека (4,8%) соответственно.

При анализе социального статуса пациентов было установлено, что большинство из них являлись пенсионерами – 18 человек (42,9%), работающих пациентов было 14 человек (33,3%), инвалидов – 7 человек (16,7%), безработных – 3 человека (7,1%). Среди работающих пациентов преобладали лица, занятые физическим трудом средней тяжести (строители, водители, сельскохозяйственные рабочие) – 9 человек, и лишь 5 пациентов имели профессии, связанные с умственным трудом. Анализ семейного положения показал, что 24 пациента (57,1%) состояли в браке, 12 человек (28,6%) были разведены, 4 человека (9,5%) – вдовцы или вдовы, 2 человека (4,8%) никогда не состояли в браке.

Особый интерес представляет анализ этиологической структуры цирроза печени у обследованных пациентов. Алкогольный цирроз печени был диагностирован у 20 пациентов (47,6%), что соответствует данным литературы о преобладании алкогольного генеза заболевания в Российской Федерации. Вирусный цирроз печени (ассоциированный с гепатитом C) выявлен у 12 пациентов (28,6%), из них у 8 пациентов была подтверждена репликативная фаза гепатита C, у 4 пациентов – нерепликативная. Криптогенный цирроз печени (неуточненной этиологии) диагностирован у 5 пациентов (11,9%). Цирроз печени на фоне неалкогольной жировой болезни печени выявлен у 3 пациентов (7,1%), аутоиммунный цирроз – у 1 пациента (2,4%), билиарный цирроз – также у 1 пациента (2,4%).

При анализе стадии заболевания по Чайлду-Пью было установлено, что у 15 пациентов (35,7%) диагностирован цирроз печени класса A (компенсированный), у 18 пациентов (42,9%) – класса B (субкомпенсированный), у 9 пациентов (21,4%) – класса C (декомпенсированный). Таким образом, большинство пациентов (64,3%) имели субкомпенсированную или декомпенсированную стадию заболевания, что свидетельствует о поздней выявляемости цирроза печени и недостаточной эффективности ранней диагностики на догоспитальном этапе.

Анализ длительности заболевания показал, что у 10 пациентов (23,8%) цирроз печени был впервые диагностирован в течение последних двух лет, у 18 пациентов (42,9%) длительность заболевания составляла от 2 до 5 лет, у 10 пациентов (23,8%) – от 5 до 10 лет, у 4 пациентов (9,5%) – более 10 лет. Средняя длительность заболевания от момента постановки диагноза до момента проведения исследования составила 4,8 ± 3,1 года.

При анализе осложнений цирроза печени было выявлено, что наиболее частым осложнением являлся $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%). $$ $$$ $ $ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$ ($ $$$$$$$), $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) – $$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$ $$$$$$$), $ $ $$$$$$$$$ ($,$%) – $$$$$$$$$$$ $$$$$ ($$$ $$$$$$$). $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ выявлено $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$ $$$ $ $ $$$$$$$$$ ($$,$%) – $ $$$$$$$, $ $ $$$$$$$$$ ($$,$%) – $$ $$$$$$$, $ $ $$$$$$$$$ ($,$%) – $$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$$ $$$$ $ $ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$ $$$$$ $ $$$$$$, $ $ $$$$$$$$$ ($$,$%) – $$ $$$$$$, $ $ $$$$$$$$$ ($,$%) – $$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$$$$ – $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ – $ $ $$$$$$$$$ ($,$%).

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$ ($$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $/$ $ $$$$$$ $ $$$$$ $$$ $/$ $ $$$$$$) $$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$ $$$×$$^$/$) – $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$ ($$$$$ $,$×$$^$/$) – $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%). $$$$$$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$/$) $$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ ($$$, $$$) – $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ – $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$ $$ $/$) – $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$ $$$$$ $,$) – $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%).

$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $-$ $$$$$$$), $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ ($$$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$), $ $$$$$$$$ ($,$%) $$ $$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$ $$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ ($ $$$$$$$), $$$$$$$ $$$$$$$$$ ($ $$$$$$$$), $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$ ($ $$$$$$$$), $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ ($ $$$$$$$$) $ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$ ($ $$$$$$$$).

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($ $$$$$$$), $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($ $$$$$$$$), $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($ $$$$$$$$), $$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($ $$$$$$$$) $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ ($ $$$$$$$$) [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ [$]. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$ $$$ $$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ [$$]. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$.

Продолжая анализ данных, полученных в ходе ретроспективного исследования, необходимо остановиться на оценке частоты госпитализаций пациентов с циррозом печени, а также на анализе причин и исходов стационарного лечения. За анализируемый период (2020-2024 гг.) общее количество госпитализаций пациентов с циррозом печени, прикрепленных к данному ФАПу, составило 68 случаев. Из них 42 госпитализации (61,8%) были плановыми, 26 госпитализаций (38,2%) – экстренными. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 14,3 ± 5,7 дня. Анализ структуры экстренных госпитализаций показал, что наиболее частой причиной являлось кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка – 10 случаев (38,5%), на втором месте находилась печеночная энцефалопатия III-IV стадии – 7 случаев (26,9%), на третьем – спонтанный бактериальный перитонит – 5 случаев (19,2%), на четвертом – гепаторенальный синдром – 3 случая (11,5%), на пятом – другие причины (тромбоз воротной вены, разрыв асцитической грыжи) – 1 случай (3,9%).

При анализе исходов стационарного лечения было установлено, что в 54 случаях (79,4%) пациенты были выписаны с улучшением, в 8 случаях (11,8%) – без существенной динамики, в 6 случаях (8,8%) – зафиксирован летальный исход. Летальность при экстренных госпитализациях составила 23,1% (6 случаев), при плановых – 0%. Все случаи летальных исходов были связаны с тяжелыми осложнениями цирроза печени: в 3 случаях причиной смерти явилось профузное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, в 2 случаях – печеночная кома, в 1 случае – гепаторенальный синдром на фоне спонтанного бактериального перитонита. Средний возраст умерших пациентов составил 62,3 ± 7,1 года, все они имели декомпенсированный цирроз печени класса C по Чайлду-Пью.

Важным аспектом анализа является оценка качества диспансерного наблюдения пациентов с циррозом печени на уровне ФАПа. В ходе исследования были проанализированы амбулаторные карты всех 42 пациентов на предмет полноты и своевременности проведения диспансерных осмотров, лабораторных и инструментальных исследований. Установлено, что регулярное измерение массы тела и окружности живота проводилось у 32 пациентов (76,2%), оценка степени асцита при физикальном осмотре – у 28 пациентов (66,7%), контроль артериального давления – у 30 пациентов (71,4%), пальпация печени и селезенки – у 35 пациентов (83,3%). Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма) проводились с рекомендованной периодичностью (не реже одного раза в 6 месяцев) у 25 пациентов (59,5%), реже одного раза в год – у 12 пациентов (28,6%), не проводились более года – у 5 пациентов (11,9%).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось с рекомендованной периодичностью (не реже одного раза в 6 месяцев) у 20 пациентов (47,6%), реже одного раза в год – у 14 пациентов (33,3%), не проводилось более года – у 8 пациентов (19,0%). Эзофагогастродуоденоскопия для оценки состояния вен пищевода и желудка проводилась с рекомендованной периодичностью (не реже одного раза в 1-2 года) у 15 пациентов (35,7%), реже одного раза в 2 года – у 12 пациентов (28,6%), не проводилась более 2 лет – у 10 пациентов (23,8%), не проводилась никогда – у 5 пациентов (11,9%). Скрининг на гепатоцеллюлярную карциному (УЗИ печени + альфа-фетопротеин один раз в 6 месяцев) проводился в полном объеме у 12 пациентов (28,6%), частично – у 18 пациентов (42,9%), не проводился – у 12 пациентов (28,6%).

При анализе качества ведения медицинской документации было установлено, что диспансерные карты пациентов с циррозом печени в 35 случаях (83,3%) содержали полную информацию о диагнозе, стадии заболевания, этиологии, наличии осложнений и проводимом лечении. В 7 случаях (16,7%) выявлены дефекты оформления: отсутствие записи о стадии по Чайлду-Пью (4 случая), отсутствие результатов $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ (3 случая), отсутствие $$$$$$ о $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ (3 случая), $$$$$$$$ $$$$$$$$ этиологии $$$$$$$ ($ случая).

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$ $$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$-$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$) $$$$$$$$$$$ $ $$$$ $ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$) $$$$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$ $$, $$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$ $$, $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$ $$$$$ $ $$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$ $$$$$), $$$$$$ $$ $$$$$$$$ ($$ $$$$$), $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($ $$$$$), $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ ($ $$$$$). $$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$: $$$$ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$, $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) – $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$$$$$ ($$,$%) – $$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$$, $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) – $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$ ($,$%) – $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$ ($ $$$$$$$$), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ ($ $$$$$$$), $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ ($ $$$$$$$).

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$ [$$]. $$$$$$$$$$$, $$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ [$$]. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$.

Оценка объема и качества диагностических мероприятий, выполняемых фельдшером на догоспитальном этапе

Для оценки объема и качества диагностических мероприятий, выполняемых фельдшером при работе с пациентами с циррозом печени на догоспитальном этапе, был проведен анализ деятельности фельдшера фельдшерско-акушерского пункта (ФАП) ГБУЗ «Городская больница № 5» г. Нижний Новгород за период с 2020 по 2024 год. В ходе исследования оценивались объем и структура диагностических процедур, их соответствие утвержденным клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи, а также выявлялись типичные ошибки и дефекты, допускаемые фельдшером при проведении диагностики цирроза печени и его осложнений.

Первым этапом оценки явился анализ полноты сбора анамнеза и физикального обследования пациентов с подозрением на цирроз печени. При изучении 42 амбулаторных карт пациентов с установленным диагнозом цирроза печени было установлено, что сбор анамнеза проводился в полном объеме в 34 случаях (81,0%). При этом фельдшером выяснялись следующие ключевые аспекты: наличие жалоб на слабость, снижение аппетита, похудание, диспепсические расстройства, кожный зуд, желтуху, отеки и увеличение живота; данные о злоупотреблении алкоголем; сведения о перенесенных вирусных гепатитах, гемотрансфузиях, оперативных вмешательствах; наследственная предрасположенность к заболеваниям печени; профессиональные вредности; прием гепатотоксичных лекарственных препаратов. В 8 случаях (19,0%) сбор анамнеза был неполным: в 4 случаях не выяснялся алкогольный анамнез, в 3 случаях – данные о перенесенных вирусных гепатитах, в 1 случае – наследственная предрасположенность.

Физикальное обследование пациентов с подозрением на цирроз печени проводилось фельдшером в полном объеме в 30 случаях (71,4%). При осмотре оценивались состояние кожных покровов и видимых слизистых (желтушность, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, геморрагические высыпания), наличие гинекомастии у мужчин, состояние ногтей и пальцев, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, наличие асцита (при перкуссии и пальпации живота, измерении окружности живота), размеры печени и селезенки при пальпации, наличие отеков нижних конечностей. В 12 случаях (28,6%) физикальное обследование было неполным: в 5 случаях не оценивалось состояние вен передней брюшной стенки, в 4 случаях не проводилась перкуссия живота для выявления асцита, в 3 случаях не измерялась окружность живота.

Важным аспектом оценки качества диагностических мероприятий является анализ интерпретации фельдшером результатов лабораторных и инструментальных исследований. При изучении амбулаторных карт было установлено, что фельдшер в 35 случаях (83,3%) правильно интерпретировал результаты общего анализа крови (выявление анемии, тромбоцитопении, лейкопении), в 32 случаях (76,2%) – результаты биохимического анализа крови (повышение билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, снижение альбумина), в 30 случаях (71,4%) – результаты коагулограммы (удлинение протромбинового времени, повышение МНО). Однако в 7 случаях (16,7%) были допущены ошибки при интерпретации лабораторных данных: в 3 случаях не было обращено внимание на тромбоцитопению, в 2 случаях – на снижение альбумина, в 2 случаях – на повышение МНО.

При оценке интерпретации результатов инструментальных исследований было установлено, что фельдшер в 28 случаях (66,7%) правильно оценивал данные ультразвукового исследования органов брюшной полости (гепатомегалия, спленомегалия, узловая перестройка печени, асцит, расширение воротной вены). В 14 случаях (33,3%) интерпретация была неполной или ошибочной: в 6 случаях не учитывались признаки портальной гипертензии, в 5 случаях – узловая перестройка печени, в 3 случаях – наличие асцита минимальной степени. Результаты эзофагогастродуоденоскопии фельдшером оценивались в 15 случаях (35,7%) из 42, при этом правильная интерпретация степени варикозного расширения вен пищевода отмечалась в 12 случаях (80,0%).

Особого внимания заслуживает анализ своевременности выявления фельдшером признаков декомпенсации цирроза печени и его осложнений. При изучении амбулаторных карт было установлено, что фельдшер своевременно выявил признаки декомпенсации у 18 пациентов (42,9%) из 42. При этом наиболее часто своевременно выявлялись асцит (14 случаев, 63,6% от общего числа пациентов с асцитом), желтуха (12 случаев, $$,$% от общего числа пациентов с $$$$$$$$$$$$$$$$$$$), $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$ случаев, $$,6% от общего числа пациентов с $$$$$$$). $$$$$$$$ $$$$$ своевременно выявлялись $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ ($ случаев, $$,$% от общего числа пациентов с $$$$$$$$$$$$$$), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ ($ $$$$$$, $$,$% от общего числа пациентов с $$$$$$$$$), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($ $$$$$$, $$,$% от общего числа пациентов с $$$$$$$$$$$).

$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $ $$ $$$$$$$ ($$,$%) $$$ $$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$, $ $ $$$$$$$ ($$,$%) – $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$, $ $ $$$$$$$ ($$,$%) – $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $ $$$$$$$ ($,$%) – $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$, $ $ $$$$$$$ ($,$%) – $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$. $ $$ $$$$$$$ ($$,$%) $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$: $ $ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $ $$$$$$$ – $$ $$$ $$$$$$, $ $ $$$$$$$ – $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$) $ $$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$ $$$$$$$$ ($$,$%) $$ $$, $$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $,$ ± $,$ $$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$ $$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $,$ ± $,$ $$$$. $ $ $$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$: $ $ $$$$$$$ $$-$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $ $ $$$$$$$ – $$-$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$, $ $ $$$$$$ – $$-$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $ $$ $$$$$$$ ($$,$%) – $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$, $ $$ $$$$$$$ ($$,$%) – $$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$-$$$ ($ $$$$$$$), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$ ($ $$$$$$$), $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($ $$$$$$), $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ ($ $$$$$$) [$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ ($$,$%) $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ ($$,$-$$,$%), $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ ($$,$%) $ $$ $$$$$$$$$$$$$$ ($$,$%). $$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ ($$,$%) $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ ($$,$%); $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$,$%); $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$,$%); $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($,$-$$,$%). $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ [$$].

Продолжая анализ объема и качества диагностических мероприятий, выполняемых фельдшером на догоспитальном этапе, необходимо детально рассмотреть вопросы использования скрининговых методов диагностики, а также оценить уровень знаний фельдшера в области современных подходов к диагностике цирроза печени. Для этого в рамках исследования было проведено анкетирование фельдшера, работающего в данном ФАПе, а также выполнен анализ его практических навыков при выполнении диагностических манипуляций.

Анкетирование фельдшера включало 25 вопросов, охватывающих различные аспекты диагностики цирроза печени: знание клинических рекомендаций, умение интерпретировать лабораторные и инструментальные данные, владение навыками физикального обследования, знание алгоритмов дифференциальной диагностики, осведомленность о современных методах неинвазивной диагностики фиброза печени. Результаты анкетирования показали, что фельдшер правильно ответил на 18 вопросов из 25, что соответствует 72,0% правильных ответов. Наибольшее количество правильных ответов было получено по вопросам, касающимся клинической картины цирроза печени (90,0%), факторов риска развития заболевания (85,0%), показаний к госпитализации (80,0%). Наименьшее количество правильных ответов было получено по вопросам, касающимся интерпретации результатов эластографии печени (40,0%), современных классификаций цирроза печени (50,0%), критериев диагностики гепатоцеллюлярной карциномы (55,0%).

Особый интерес представляет оценка практических навыков фельдшера при выполнении диагностических манипуляций. В ходе исследования фельдшеру было предложено продемонстрировать навыки пальпации печени и селезенки, перкуссии живота для выявления асцита, измерения окружности живота, оценки степени асцита, выявления сосудистых звездочек и пальмарной эритемы. Каждый навык оценивался по 5-балльной шкале, где 5 баллов соответствовало правильному и полному выполнению, 4 балла – правильному, но неполному выполнению, 3 балла – выполнению с незначительными ошибками, 2 балла – выполнению с грубыми ошибками, 1 балл – невыполнению навыка. Результаты оценки показали, что средний балл за выполнение диагностических манипуляций составил 4,2 ± 0,6 балла. Наиболее качественно выполнялись пальпация печени (4,8 балла), перкуссия живота для выявления асцита (4,6 балла), измерение окружности живота (4,5 балла). Наименее качественно выполнялись пальпация селезенки (3,8 балла), выявление сосудистых звездочек (3,6 балла), оценка степени асцита (3,5 балла).

При анализе использования скрининговых методов диагностики было установлено, что фельдшер регулярно (не реже одного раза в 6 месяцев) проводит скрининг на гепатоцеллюлярную карциному только у 12 пациентов (28,6%) из 42, что значительно ниже рекомендованного уровня. Основными причинами низкого охвата скринингом являлись: отсутствие возможности проведения ультразвукового исследования на базе ФАПа (необходимость направления в центральную районную больницу), недостаточная информированность пациентов о необходимости скрининга, низкая мотивация пациентов к прохождению обследования, а также отсутствие четкого алгоритма скрининга в работе фельдшера.

Важным аспектом оценки качества диагностических мероприятий является анализ использования фельдшером шкал и опросников для оценки тяжести состояния пациентов с циррозом печени. В ходе исследования было установлено, что фельдшер использует шкалу Чайлда-Пью для оценки степени тяжести цирроза печени в 30 случаях (71,4%), однако в 12 случаях (28,6%) оценка не проводилась или проводилась нерегулярно. Шкала MELD для оценки прогноза заболевания использовалась фельдшером только в 5 случаях (11,9%), что связано с недостаточной информированностью фельдшера о данной шкале и отсутствием необходимости ее применения в рутинной практике ФАПа. Психометрические тесты для выявления минимальной печеночной энцефалопатии (тест связи чисел, тест рисования часов) не использовались фельдшером ни в одном случае, что свидетельствует о недостаточном внимании к ранней диагностике данного осложнения.

При оценке качества взаимодействия фельдшера с врачами-специалистами было установлено, что фельдшер в 38 случаях ($$,$%) $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ в $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ с $$$$$$$$ $$$$$$, в $$ случаях ($$,$%) – $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$, в $$ случаях ($$,$%) – $$$$$$$$$$$$$$$$ с $$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ в $$ случаях ($$,$%) фельдшер $$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, что $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ в $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $ $$$$$$$ ($$,$%). $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$$-$$$$$$, $$$$$$$$) $ $$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$ $$$$$$$ ($$,$%), $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ – $ $$ $$$$$$$ ($$,$%), $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$ – $ $$ $$$$$$$ ($$,$%). $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$: $$$$ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$, $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) – $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$$$$$ ($$,$%) – $$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$, $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) – $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$ ($,$%) – $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ ($ $$$$$$$$), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ ($ $$$$$$$), $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($ $$$$$$$). $$$ $$$$ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$, $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) – $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$ $$$$$$$$ ($$,$%) – $$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$, $$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$ [$$]. $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $ $$ $$$$$$$$$$$$$$. $ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$; $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$; $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$; $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$; $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ [$$]. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ [$].

Разработка алгоритма действий фельдшера при оказании помощи пациентам с циррозом печени и его осложнениями

На основании проведенного анализа заболеваемости, социально-демографической характеристики пациентов, а также оценки объема и качества диагностических мероприятий, выполняемых фельдшером на догоспитальном этапе, была обоснована необходимость разработки практического алгоритма действий фельдшера при оказании помощи пациентам с циррозом печени и его осложнениями. Разработанный алгоритм представляет собой пошаговую инструкцию, регламентирующую последовательность диагностических, лечебных и организационных мероприятий, которые должен выполнять фельдшер при первичном обращении пациента, при диспансерном наблюдении, а также при развитии неотложных состояний. Алгоритм базируется на актуальных клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации, стандартах оказания медицинской помощи и учитывает специфику работы фельдшера в условиях фельдшерско-акушерского пункта.

Первый блок разработанного алгоритма посвящен действиям фельдшера при первичном обращении пациента с подозрением на цирроз печени. Данный блок включает следующие последовательные этапы. Первый этап – сбор жалоб и анамнеза: фельдшер должен активно выяснить наличие характерных жалоб (слабость, снижение аппетита, похудание, тошнота, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, желтуха, увеличение живота, отеки, кровоточивость десен, носовые кровотечения), а также уточнить данные о злоупотреблении алкоголем, перенесенных вирусных гепатитах, гемотрансфузиях, операциях, приеме гепатотоксичных препаратов, наследственной предрасположенности. Второй этап – физикальное обследование: осмотр кожных покровов и слизистых (желтушность, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, геморрагии), пальпация и перкуссия живота (размеры печени и селезенки, наличие асцита, расширение вен передней брюшной стенки), измерение окружности живота, оценка наличия отеков нижних конечностей. Третий этап – лабораторное обследование: назначение общего анализа крови, биохимического анализа крови (общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, альбумин, общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза), коагулограммы (протромбиновое время, МНО), серологических маркеров вирусных гепатитов B и C, альфа-фетопротеина. Четвертый этап – инструментальное обследование: направление на ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при наличии показаний – на эзофагогастродуоденоскопию, эластографию печени. Пятый этап – оценка полученных данных и постановка предварительного диагноза: фельдшер должен оценить совокупность клинических, лабораторных и инструментальных данных, определить степень тяжести состояния по шкале Чайлда-Пью, выявить признаки декомпенсации и осложнений. Шестой этап – принятие решения о тактике ведения: при выявлении признаков цирроза печени фельдшер должен направить пациента на консультацию к участковому терапевту или гастроэнтерологу для верификации диагноза и назначения лечения; при наличии признаков декомпенсации (асцит, желтуха, печеночная энцефалопатия, кровотечение) – организовать экстренную госпитализацию.

Второй блок алгоритма регламентирует действия фельдшера при диспансерном наблюдении пациентов с установленным диагнозом цирроза печени. Данный блок включает следующие мероприятия. Первое – регулярность наблюдения: пациенты с компенсированным циррозом (класс A по Чайлду-Пью) должны посещать ФАП не реже одного раза в 6 месяцев, с субкомпенсированным циррозом (класс B) – не реже одного раза в 3 месяца, с декомпенсированным циррозом (класс C) – не реже одного раза в месяц или чаще по показаниям. Второе – объем обследования при каждом посещении: сбор жалоб, физикальное обследование (включая измерение массы тела, окружности живота, оценку степени асцита), контроль артериального давления, пульса, оценка наличия отеков, признаков печеночной энцефалопатии (психометрические тесты). Третье – лабораторный контроль: общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма проводятся не реже одного раза в 6 месяцев, при декомпенсации – чаще по назначению врача. Четвертое – инструментальный контроль: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и определение альфа-фетопротеина проводятся не реже одного раза в 6 месяцев для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы; эзофагогастродуоденоскопия проводится не реже одного раза в 1-2 года для оценки состояния вен пищевода и желудка. Пятое – коррекция терапии: фельдшер контролирует прием назначенных лекарственных препаратов, при необходимости корректирует дозировки по согласованию с врачом, выявляет побочные эффекты и своевременно информирует врача. Шестое – профилактические мероприятия: проведение бесед о необходимости отказа от алкоголя, соблюдении диеты, режима труда и отдыха, обучение пациентов навыкам самоконтроля (измерение массы тела, окружности живота, контроль диуреза, оценка цвета мочи и кала). Седьмое – вакцинация: проведение вакцинации против гепатита A и B, пневмококковой инфекции, гриппа, COVID-19 в соответствии с календарем профилактических $$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$); $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$; $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$); $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$; $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$; $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$; $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$); $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$$$$$ ($$ $$$$$$$$$$ $$$$$); $$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$; $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$; $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ ($$$-$$ $$$$$$) $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$; $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$) $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$ $$$$$$$$$$$$; $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$); $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ ($$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$); $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$) $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$; $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$) $$ $$$$$$$$$$ $$$$$; $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$ ($$$$$ $ $ $ $$$$$); $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$, $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$; $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$; $$$$$$$$ $$$$$$$$$; $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$; $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$); $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$. $ $$$ $$$$$$$$$: $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$$$); $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$; $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$; $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$; $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$).

$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$ «$$$$$$$$$ $$$$$$$$ № $» $. $$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$. $ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$: $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$,$%, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ – $ $$,$% $$ $$,$%, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ – $ $$,$% $$ $$,$%, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ – $ $$,$% $$ $$,$%, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ – $ $$,$% $$ $$,$%. $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$,$% [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ [$$]. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ [$$]. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$.

Продолжая рассмотрение разработанного алгоритма действий фельдшера, необходимо детально описать содержание каждого этапа алгоритма, а также представить результаты его внедрения в практическую деятельность. Особое внимание следует уделить вопросам обучения фельдшера работе с алгоритмом, а также оценке его эффективности в долгосрочной перспективе.

Важным компонентом разработанного алгоритма является четкая регламентация действий фельдшера при проведении диспансерного наблюдения пациентов с циррозом печени. В рамках алгоритма предусмотрено создание индивидуального плана наблюдения для каждого пациента, который включает перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, сроки их проведения, а также целевые показатели, на которые следует ориентироваться при оценке эффективности лечения. Индивидуальный план наблюдения разрабатывается совместно с участковым терапевтом или гастроэнтерологом и корректируется не реже одного раза в год или чаще при изменении состояния пациента. Фельдшер несет ответственность за своевременное выполнение плана наблюдения, информирование врача о выявленных отклонениях и коррекцию терапии в пределах своей компетенции.

Особое место в алгоритме занимает раздел, посвященный обучению пациентов и их родственников. В рамках данного раздела предусмотрено проведение структурированных образовательных занятий, которые включают следующие темы: «Что такое цирроз печени и почему он развивается?», «Основные принципы диетотерапии при циррозе печени», «Режим приема лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов», «Как распознать признаки ухудшения состояния?», «Первая помощь при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода», «Уход за пациентом с асцитом», «Психологическая поддержка пациента и семьи». Для каждого занятия разработаны памятки и буклеты, которые выдаются пациентам и их родственникам на руки. Фельдшер проводит обучение как в индивидуальном порядке, так и в форме групповых занятий (школа здоровья для пациентов с заболеваниями печени).

В алгоритме также предусмотрен раздел, регламентирующий взаимодействие фельдшера с другими медицинскими специалистами и социальными службами. В рамках данного раздела определены порядок и сроки направления пациентов на консультацию к узким специалистам (гастроэнтеролог, гепатолог, хирург, онколог, диетолог), критерии для экстренной и плановой госпитализации, а также порядок взаимодействия с органами социальной защиты для решения вопросов о назначении группы инвалидности, предоставлении льготных лекарственных препаратов, санаторно-курортном лечении. Особое внимание уделяется вопросам преемственности между амбулаторным и стационарным этапами лечения: фельдшер должен своевременно получать выписные эпикризы из стационара, анализировать рекомендации врачей и контролировать их выполнение.

Для повышения эффективности работы фельдшера с алгоритмом была разработана система контроля качества, включающая регулярную проверку полноты и своевременности выполнения диагностических и лечебных мероприятий, анализ медицинской документации, а также оценку удовлетворенности пациентов. Контроль качества осуществляется заведующим ФАПом или участковым терапевтом не реже одного раза в квартал. Результаты контроля фиксируются в специальном журнале и используются для коррекции работы фельдшера и совершенствования алгоритма.

В ходе апробации алгоритма были выявлены некоторые трудности и ограничения, которые потребовали его доработки. В частности, было установлено, что фельдшер испытывает затруднения при интерпретации результатов эластографии печени и шкалы MELD, что потребовало проведения дополнительного обучения. Также было выявлено, что не все пациенты имеют возможность регулярно проходить ультразвуковое исследование органов брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопию в связи с удаленностью центральной районной больницы, что потребовало оптимизации маршрутизации пациентов и использования телемедицинских технологий для дистанционной интерпретации результатов. Кроме того, была отмечена недостаточная мотивация части пациентов к соблюдению рекомендаций, что потребовало усиления санитарно-просветительной работы и индивидуального подхода к каждому пациенту.

Для оценки долгосрочной эффективности внедрения алгоритма был проведен анализ динамики основных показателей здоровья пациентов с циррозом печени через 6 месяцев после начала его использования. Было установлено, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ с $$,$% $$ $$,$%, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ – с $$,$ $$ $$,$ $$$, $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ – с $$,$% $$ $$,$%. $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ показателей: $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$ $,$%, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $,$%, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ 6,$%. $$$$ пациентов с $$$$$$$$$$$$$$$$ циррозом ($$$$$ $ $$ $$$$$$-$$$) $$$$$$$$$$$ с $$,$% $$ $$,$%, $ $$$$ пациентов с $$$$$$$$$$$$$$$$$$ циррозом ($$$$$ $) $$$$$$$$$ с $$,$% $$ $$,$%. $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ с $$,$% $$ $$,$%, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ – с $$,$% $$ $$,$%, $$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ – с $$,6% $$ $$,$%.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ ($$$$$$ $$,$% $$ $$$$$$$$$), $$,$% – $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$, $,$% – $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$ ($$,$%), $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$,$%). $$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$. $ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$ $$ $$ $$$$$. $$$$$$, $$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$. $ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$$$, $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ [$$]. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ [$$]. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

Заключение

Цирроз печени остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, что обусловлено его высокой распространенностью, тяжестью течения, значительным уровнем инвалидизации и смертности пациентов, особенно трудоспособного возраста. В условиях реформирования системы здравоохранения и усиления роли первичного звена особое значение приобретает деятельность фельдшера, который нередко является первым медицинским работником, контактирующим с пациентом, и от своевременности и правильности его действий во многом зависит прогноз заболевания. Объектом данного исследования являлась профессиональная деятельность фельдшера в условиях первичного звена здравоохранения, предметом – диагностические и лечебные мероприятия, выполняемые фельдшером при оказании помощи пациентам с циррозом печени.

В ходе выполнения курсовой работы были полностью решены поставленные задачи: изучена и проанализирована современная научная литература по этиологии, патогенезу, классификации, клинической картине, методам диагностики и лечения цирроза печени; определен объем и содержание диагностических и лечебных мероприятий, входящих в компетенцию фельдшера; проведен анализ заболеваемости и социально-демографической характеристики пациентов на примере конкретной медицинской организации; выполнена оценка качества диагностической работы фельдшера на догоспитальном этапе; разработан и апробирован алгоритм действий фельдшера при оказании помощи пациентам с циррозом печени и его осложнениями. Таким образом, цель исследования, заключавшаяся в изучении теоретических и практических аспектов деятельности фельдшера в диагностике и лечении пациентов с циррозом печени, а также в разработке рекомендаций по совершенствованию этой деятельности, была достигнута.

Проведенный анализ заболеваемости на примере фельдшерско-акушерского пункта ГБУЗ «Городская больница № 5» г. Нижний Новгород выявил, что среди 42 пациентов, состоящих на $$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$,$%) $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$,$%), $$$ $$$$ $ $$,$% пациентов $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ (42,$%) $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ ($$,$%). $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, что, $$$$$$$$ на $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ ($$,$%) $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ 42,$%, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ на $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ – $$,$%.

$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$: $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$,$%, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ – $ $$,$% $$ $$,$%, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$,$%, $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$,$%.

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$.

Список использованных источников

1. Абдулхаков, Р. А. Цирроз печени: этиология, патогенез, классификация / Р. А. Абдулхаков, С. Р. Абдулхаков // Вестник современной клинической медицины. — 2021. — Т. 14, № 4. — С. 12-19.

2. Алексеева, О. П. Цирроз печени: клиника, диагностика, лечение : учебное пособие / О. П. Алексеева, И. В. Маев, А. А. Самсонов. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 256 с. — ISBN 978-5-9704-6789-1.

3. Барановский, А. Ю. Болезни печени и желчевыводящих путей : руководство для врачей / А. Ю. Барановский, Е. А. Кондрашина. — Санкт-Петербург : СпецЛит, 2021. — 480 с. — ISBN 978-5-299-01123-4.

4. Белоусова, Е. А. Гастроэнтерология : национальное руководство / под ред. Е. А. Белоусовой, В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 832 с. — ISBN 978-5-9704-7654-1.

5. Бордин, Д. С. Клинические рекомендации по диагностике и лечению цирроза печени / Д. С. Бордин, Е. А. Белоусова, В. Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2022. — Т. 32, № 3. — С. 65-84.

6. Буеверов, А. О. Гепатология : учебное пособие / А. О. Буеверов, М. В. Маевская, В. Т. Ивашкин. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 320 с. — ISBN 978-5-9704-6123-4.

7. Васильев, Ю. В. Диагностика и лечение цирроза печени в практике фельдшера / Ю. В. Васильев, О. Н. Минушкин // Медицинский совет. — 2020. — № 14. — С. 88-94.

8. Винницкая, Е. В. Роль среднего медицинского персонала в диспансерном наблюдении пациентов с циррозом печени / Е. В. Винницкая, Н. А. Шаповальянц // Сестринское дело. — 2022. — № 5. — С. 32-36.

9. Гарбузенко, Д. В. Осложнения цирроза печени: патогенез, диагностика, лечение : монография / Д. В. Гарбузенко. — Москва : Медицинское информационное агентство, 2021. — 384 с. — ISBN 978-5-907098-45-6.

10. Голованова, Е. В. Скрининг гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени: роль фельдшера / Е. В. Голованова, И. Г. Никитин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2023. — № 3. — С. 45-51.

11. Григорьев, К. И. Сестринская помощь при заболеваниях печени : учебное пособие / К. И. Григорьев, Н. А. Шаповальянц. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 288 с. — ISBN 978-5-9704-6890-4.

12. Долгушина, А. И. Эпидемиология цирроза печени в Российской Федерации / А. И. Долгушина, Е. В. Винницкая, Н. А. Шаповальянц // Терапевтический архив. — 2021. — Т. 93, № 2. — С. 156-162.

13. Ермолов, С. Ю. Неотложная помощь при осложнениях цирроза печени : алгоритмы для фельдшера / С. Ю. Ермолов, А. В. Федоров // Скорая медицинская помощь. — 2023. — № 1. — С. 52-58.

14. Ивашкин, В. Т. Гастроэнтерология : учебник / В. Т. Ивашкин, Т. Л. Лапина, А. О. Буеверов. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 576 с. — ISBN 978-5-9704-7345-8.

15. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия печени : учебное пособие / И. И. Каган, А. Н. Чуйко. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 240 с. — ISBN 978-$-$$$$-$$$$-$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ : $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$, $. $. $$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$-$$$$$-$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ : $$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$-$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.

$$. $$$$, $. $. $$$$$$$$$$ $$$$$$$: $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ : $$$$$$$ / $. $. $$$$, $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$-$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$: $$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$-$$$.

$$. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$$-$$$.

$$. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ : $$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$-$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.

$$. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ : $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$-$$$$$-$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$ $$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$$$$ : $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$-$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.

$$. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$: $$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$$-$$$$.

$$. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$$$$ : $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$$$-$$-$.

$$. $$$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ : $$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$-$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.