Тактика фельдшера выездной бригады при политравме

Содержание

Введение

1⠄Глава 1. Теоретические основы тактики фельдшера выездной бригады при политравме
1⠄1⠄Понятие политравмы, её этиология, патогенез и классификация
1⠄2⠄Организация работы выездной бригады скорой медицинской помощи и роль фельдшера
1⠄3⠄Современные алгоритмы диагностики и сортировки пострадавших с политравмой на догоспитальном этапе

2⠄Глава 2. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$
2⠄$⠄$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$
2⠄2⠄$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ ($$$$$$$-$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$)
2⠄$⠄$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$

$$$$$$$$$$

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$

Введение

Политравма остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной медицины, занимая лидирующие позиции в структуре смертности населения трудоспособного возраста. Высокая летальность, тяжесть течения и многообразие клинических проявлений определяют необходимость совершенствования подходов к оказанию экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. В условиях ограниченного времени, дефицита ресурсов и высокой ответственности именно фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи зачастую становится первым и единственным медицинским работником, принимающим ключевые решения, от которых напрямую зависит жизнь пострадавшего. В связи с этим изучение и систематизация тактики фельдшера при политравме приобретает исключительную практическую значимость.

Проблематика исследования заключается в противоречии между высокой распространенностью политравм и недостаточной степенью алгоритмизации действий фельдшера на догоспитальном этапе. Существующие клинические рекомендации не всегда учитывают специфику работы выездных бригад, а также региональные особенности организации здравоохранения. Кроме того, сохраняется необходимость в унификации подходов к сортировке, диагностике и выбору тактики транспортировки пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями. Данные обстоятельства обуславливают потребность в углубленном анализе и разработке четких практических рекомендаций.

Объектом исследования является процесс оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе. Предметом исследования выступает тактика фельдшера выездной бригады, включающая диагностические, лечебные и организационные мероприятия при данном виде патологии.

Цель $$$$$$ – $$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$.

$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$; $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$; $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$; $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$; $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$.

Понятие политравмы, её этиология, патогенез и классификация

Политравма представляет собой одну из наиболее тяжелых категорий повреждений, характеризующуюся одновременным или последовательным возникновением двух и более травматических поражений различных анатомических областей, каждое из которых представляет угрозу для жизни пострадавшего и требует неотложного медицинского вмешательства. В современной научной литературе подчеркивается, что политравма не является простой суммой отдельных повреждений, а представляет собой качественно новое патологическое состояние, при котором развивается системная воспалительная реакция, приводящая к полиорганной недостаточности и высокой летальности [12]. Именно синдром взаимного отягощения, при котором каждое повреждение усугубляет течение другого, отличает политравму от множественных изолированных травм и определяет особую сложность тактики ведения пациентов на догоспитальном этапе.

Этиология политравм отличается разнообразием, однако ведущее место занимают дорожно-транспортные происшествия, на долю которых, по данным отечественных исследователей, приходится от 50 до 70 процентов всех случаев. Кататравмы (падения с высоты) составляют около 15-20 процентов, причем в последние годы отмечается рост числа политравм, полученных в результате падений с высоты собственного роста у лиц пожилого возраста. Около 10 процентов случаев связаны с техногенными катастрофами и природными катаклизмами, еще 5-10 процентов приходятся на криминальные травмы и огнестрельные ранения. Независимо от причины, механизм травмы определяет характер повреждений: при дорожно-транспортных происшествиях типичными являются сочетанные черепно-мозговые травмы с повреждениями грудной клетки и конечностей, при кататравмах преобладают повреждения позвоночника и таза, а при взрывной травме — множественные осколочные ранения и баротравмы [13].

Патогенез политравмы представляет собой сложный каскад взаимосвязанных процессов, протекающих на системном уровне. Выделяют несколько последовательных фаз патологического процесса: острая фаза шока, фаза системной воспалительной реакции, фаза иммуносупрессии и фаза полиорганной недостаточности. В первые минуты после травмы активируется симпатоадреналовая система, что приводит к централизации кровообращения и тахикардии. При продолжающемся кровотечении и неадекватном восполнении кровопотери развивается геморрагический шок, который усугубляется болевым синдромом и гипоксией. Особенностью политравмы является то, что шоковое состояние развивается значительно быстрее и $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, что $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$. В $$$$$$$$$$$, $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$, развивается $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ и $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ — $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$). $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$ $$$$$ $$$ ($$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$) $$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$: $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$ $$$$, $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$.

Особого внимания заслуживает патогенетическая концепция «второго удара», которая имеет непосредственное значение для тактики фельдшера на догоспитальном этапе. Согласно этой концепции, первичная травма запускает каскад системных воспалительных реакций, а любое дополнительное повреждающее воздействие (например, неадекватная репозиция переломов, грубая транспортировка, избыточная инфузионная терапия) может спровоцировать так называемый «второй удар», приводящий к декомпенсации состояния и развитию полиорганной недостаточности. Именно поэтому тактика фельдшера должна быть направлена на минимизацию дополнительных повреждающих факторов и максимально щадящее обращение с пострадавшим [27].

Современные представления о патогенезе политравмы включают также понятие «золотого часа» — критического промежутка времени, в течение которого пострадавший должен получить квалифицированную медицинскую помощь для предотвращения необратимых изменений в организме. При политравме этот промежуток значительно сокращается, и именно от действий фельдшера выездной бригады в первые минуты после прибытия на место происшествия зависит, сможет ли пациент быть доставлен в стационар в состоянии, пригодном для проведения хирургического лечения. В связи с этим особое значение приобретает концепция «damage control resuscitation» (реанимация с контролем повреждений), которая предполагает ограничение объема инфузионной терапии на догоспитальном этапе в пользу быстрой остановки кровотечения и немедленной транспортировки.

Важным аспектом патогенеза политравмы является развитие острой кровопотери, которая при сочетанных повреждениях может достигать критических объемов в течение нескольких минут. Так, при переломах костей таза кровопотеря может составлять от 1,5 до 3 литров, при множественных переломах длинных трубчатых костей — до 2 литров, при разрывах паренхиматозных органов брюшной полости — до 3 и более литров. Суммарная кровопотеря при тяжелой политравме нередко превышает 40-50 процентов объема циркулирующей крови, что соответствует геморрагическому шоку III-IV степени. В этих условиях традиционная тактика массивной инфузионной терапии может оказаться не только неэффективной, но и вредной, поскольку приводит к разведению факторов свертывания, гипотермии и ацидозу, усугубляя так называемую «летальную триаду» травмы.

Для оценки тяжести состояния пострадавших с политравмой на догоспитальном этапе фельдшер может использовать различные шкалы и системы. Наиболее широкое распространение в отечественной практике получила шкала комы Глазго для оценки уровня сознания, которая позволяет косвенно судить о тяжести черепно-мозговой $$$$$$ и $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. Для оценки $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$ ($$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$). $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $,$ $$$$$$$$$ на $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$, $ $$$$$ $,$ — на $$$ $$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$, в $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ шкалы $$$, $$$$$$$$$$$$$$ для $$$$$$$$$$$$$ на догоспитальном этапе.

$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ «$$$$$$$$$$$» $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$) $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ [$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ «$$$$$$$ $$$$$» $ «$$$$$$$$ $$$$», $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$. $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$ $$$$$$ $$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$.

Организация работы выездной бригады скорой медицинской помощи и роль фельдшера

Организация работы выездной бригады скорой медицинской помощи регламентируется федеральными законами и приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, которые определяют структуру, штатное расписание, оснащение и порядок оказания помощи на догоспитальном этапе. Выездная бригада представляет собой мобильное подразделение, укомплектованное медицинскими работниками и оснащенное специальным оборудованием для оказания экстренной помощи пострадавшим в условиях вне медицинской организации. В зависимости от уровня подготовки и состава выделяют фельдшерские, врачебные и реанимационные бригады, причем в большинстве регионов России именно фельдшерские бригады являются основным звеном, обеспечивающим экстренную помощь при политравме [6].

Фельдшер выездной бригады выполняет ключевую роль в организации и оказании помощи пострадавшим с политравмой. В соответствии с профессиональным стандартом, фельдшер обязан самостоятельно проводить первичный осмотр, оценивать тяжесть состояния, устанавливать предварительный диагноз, определять объем необходимых неотложных мероприятий и обеспечивать безопасную транспортировку пострадавшего в стационар. При этом фельдшер несет полную ответственность за принятые решения и их последствия, что особенно значимо в условиях политравмы, когда каждое действие может иметь решающее значение для исхода. Важно подчеркнуть, что фельдшер работает в условиях дефицита времени, ограниченных ресурсов и высокой психологической нагрузки, что требует от него не только профессиональных знаний и навыков, но и развитых организаторских способностей, стрессоустойчивости и умения работать в команде.

Структура выездной бригады при политравме может варьироваться в зависимости от тяжести состояния пострадавшего и региональных особенностей организации здравоохранения. В состав фельдшерской бригады, как правило, входят два фельдшера и водитель, который также выполняет функции санитара. При поступлении вызова на политравму диспетчерская служба обязана направить к месту происшествия ближайшую свободную бригаду, а при наличии информации о множественных пострадавших — несколько бригад, включая реанимационную. В крупных городах функционируют специализированные травматологические бригады, оснащенные дополнительным оборудованием для оказания помощи при сочетанных повреждениях. Эффективность работы бригады во многом зависит от четкого распределения обязанностей между ее членами и отлаженной системы коммуникации с диспетчерской $$$$$$$ и $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ ($$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$), $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$), $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$), $$$$$$$$$$$$$ ($$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$), $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$). $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$ $ $$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$. $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$. $$ $$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$: $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$. $$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$.

Важнейшим аспектом организации работы выездной бригады является соблюдение временных нормативов, установленных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации. Время доезда до места происшествия в городской местности не должно превышать 20 минут, в сельской местности — 30 минут. Однако при политравме, особенно в случае дорожно-транспортных происшествий с множественными пострадавшими, эти нормативы могут быть нарушены из-за сложности подъезда, необходимости координации с другими службами или проведения первичной сортировки на месте. В таких ситуациях фельдшер обязан действовать в рамках утвержденных алгоритмов, но при этом проявлять гибкость и адаптировать свои действия к конкретным условиям. Практика показывает, что наиболее эффективными являются бригады, члены которых регулярно проходят тренировки по отработке действий при политравме, включая симуляционные занятия и участие в учениях с другими экстренными службами [14].

Особого внимания заслуживает вопрос психологической подготовки фельдшера к работе при политравме. Специфика данной патологии заключается в высокой эмоциональной нагрузке, связанной с необходимостью принимать быстрые решения в условиях, когда на счету каждая секунда, а цена ошибки может быть чрезвычайно высока. Кроме того, фельдшеру часто приходится работать в стрессовых ситуациях, связанных с видом тяжелых травм, кровопотери, а иногда и с необходимостью сообщать родственникам пострадавшего неутешительную информацию. Исследования показывают, что профессиональное выгорание среди фельдшеров, работающих в выездных бригадах, достигает значительных показателей, что требует внедрения программ психологической поддержки и регулярных тренингов по управлению стрессом. Фельдшер должен уметь сохранять хладнокровие и концентрацию даже в самых сложных условиях, поскольку только это позволяет принимать рациональные решения и избегать типичных ошибок.

Организация работы выездной бригады при политравме включает также обязательное соблюдение правил инфекционной безопасности и профилактики профессионального заражения. Учитывая, что при политравме часто имеет место нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек, а также обильное кровотечение, риск контакта с биологическими жидкостями пострадавшего чрезвычайно высок. Фельдшер обязан использовать средства индивидуальной защиты: перчатки, маски, защитные очки или экраны, а при необходимости — специальные противочумные костюмы. После оказания помощи проводится обязательная дезинфекция салона автомобиля и использованного оборудования. Особое внимание уделяется утилизации острых инструментов и биологических отходов. Соблюдение этих правил не только защищает здоровье самого фельдшера, но и предотвращает возможное распространение инфекций среди других пациентов и членов бригады.

Важным компонентом организации работы является документальное оформление оказания помощи при политравме. Фельдшер обязан заполнить карту вызова скорой медицинской помощи, в которой фиксируются все данные о пострадавшем, результаты осмотра, проведенные мероприятия, их эффективность, а также время каждого этапа оказания помощи. Особое значение имеет подробное описание характера повреждений, объема кровопотери, показателей гемодинамики и уровня сознания. Эти данные не только служат основой для преемственности между догоспитальным и госпитальным этапами, но и могут быть использованы для последующего анализа качества оказания помощи, выявления типичных ошибок и совершенствования алгоритмов. В случае летального исхода карта вызова становится важным юридическим документом, на основании которого проводится экспертиза качества медицинской помощи [30].

Необходимо отметить, что организация работы выездной бригады при политравме в $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$. $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$. $$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$, что при $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$, $ $$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ в $$$$$$$$$$ $$$$$. $$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$ «$$$$$$$$$$$ $$$$$», $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$ в $$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$.

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ [$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$ $ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $ $$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$.

Современные алгоритмы диагностики и сортировки пострадавших с политравмой на догоспитальном этапе

Диагностика политравмы на догоспитальном этапе представляет собой сложную задачу, требующую от фельдшера быстрого принятия решений в условиях ограниченного времени и отсутствия инструментальных методов исследования. Основой диагностического процесса является первичный осмотр пострадавшего, который проводится по алгоритму ABCDE, принятому в международной и отечественной практике оказания экстренной помощи. Данный алгоритм предполагает последовательную оценку и обеспечение проходимости дыхательных путей (Airway), оценку дыхания и вентиляции (Breathing), оценку кровообращения и остановку кровотечения (Circulation), оценку неврологического статуса (Disability) и полный осмотр пострадавшего с целью выявления всех повреждений (Exposure). Каждый этап этого алгоритма имеет свои особенности применительно к политравме и требует от фельдшера специфических знаний и навыков [5].

На этапе оценки проходимости дыхательных путей фельдшер должен определить наличие препятствий для поступления воздуха, таких как западение языка, инородные тела, кровь или рвотные массы. При политравме, особенно при черепно-мозговой травме и повреждениях лицевого скелета, риск обструкции дыхательных путей значительно возрастает. Фельдшер обязан выполнить тройной прием Сафара, очистить ротовую полость от содержимого, установить воздуховод или, при необходимости, выполнить интубацию трахеи. Особую сложность представляет ситуация, когда у пострадавшего с политравмой подозревается повреждение шейного отдела позвоночника, что требует иммобилизации шеи перед любыми манипуляциями на дыхательных путях. В таких случаях предпочтение отдается назотрахеальной интубации или использованию ларингеальной маски.

Оценка дыхания включает определение частоты, глубины и симметричности дыхательных движений, аускультацию легких, а также выявление признаков напряженного пневмоторакса, гемоторакса или флотирующей грудной клетки. Напряженный пневмоторакс является жизнеугрожающим состоянием, требующим немедленной декомпрессии плевральной полости, которую фельдшер может выполнить с помощью толстой иглы во втором межреберье по среднеключичной линии. Флотирующая грудная клетка, возникающая при множественных переломах ребер, приводит к парадоксальному дыханию и требует наложения давящей повязки или использования специальных фиксаторов. При открытом пневмотораксе необходимо наложение окклюзионной повязки, которая предотвращает поступление воздуха в плевральную полость. Все эти манипуляции должны выполняться быстро и технически правильно, поскольку любая задержка может привести к фатальным последствиям [19].

Оценка кровообращения является, пожалуй, наиболее ответственным этапом диагностики при политравме, поскольку массивная кровопотеря является основной причиной смерти на догоспитальном этапе. Фельдшер должен оценить пульс на периферических и центральных артериях, измерить артериальное давление, определить частоту сердечных сокращений, оценить цвет и температуру кожных покровов, а также выявить признаки наружного и внутреннего кровотечения. При политравме особое значение имеет раннее выявление геморрагического шока, для чего используется шоковый индекс Альговера-Бурри. Значение индекса более 1,0 указывает на наличие шока, а более 1,5 — на его тяжелую степень. Важно помнить, что у молодых пациентов с хорошей компенсаторной способностью артериальное давление может длительное время оставаться в пределах $$$$$ $$$$ при $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ на $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$ $ $$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$$, $$ $ $ $$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$, $$$$ $ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$, $$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ ($$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$), $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$-$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ $$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$: $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$), $$$$$$ ($$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$), $$$$$$$ ($$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$) $ $$$$$$ ($$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$). $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$$ — $$ $$$$$$, $ $$$$$$$ — $ $$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$ $$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$ $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$.

Особое значение в алгоритме диагностики на догоспитальном этапе имеет повторная оценка состояния пострадавшего, которая должна проводиться через определенные промежутки времени, особенно после выполнения лечебных мероприятий. При политравме состояние пациента может быстро изменяться как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения, поэтому фельдшер обязан регулярно переоценивать уровень сознания, показатели гемодинамики, дыхания и сатурации. Повторная оценка позволяет своевременно выявить развитие осложнений, таких как нарастающий гемоторакс, тампонада сердца или внутричерепная гематома, и скорректировать тактику лечения. Особенно важно проводить повторную оценку после каждого этапа транспортировки, например, после извлечения пострадавшего из автомобиля или перемещения на носилки, поскольку эти манипуляции могут привести к смещению отломков костей, усилению кровотечения или ухудшению вентиляции легких [1].

Современные подходы к диагностике политравмы на догоспитальном этапе включают использование портативных ультразвуковых аппаратов, которые в последние годы все чаще входят в оснащение реанимационных и специализированных травматологических бригад. Протокол FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) позволяет за несколько минут выявить наличие свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях, а также в полости перикарда. Хотя использование УЗИ на догоспитальном этапе пока не является обязательным для фельдшерских бригад, в ряде регионов России уже реализуются программы обучения фельдшеров основам ультразвуковой диагностики. Владение этим навыком позволяет значительно повысить точность диагностики внутренних кровотечений и своевременно принять решение о необходимости экстренной транспортировки в хирургический стационар. Однако фельдшер должен помнить, что отсутствие УЗИ не должно задерживать начало оказания помощи, и в первую очередь необходимо ориентироваться на клинические признаки.

Важным аспектом диагностики на догоспитальном этапе является оценка механизма травмы, которая позволяет предположить характер и тяжесть возможных повреждений. Фельдшер должен собрать информацию об обстоятельствах происшествия: скорость движения транспортных средств при ДТП, высота падения при кататравме, характер взрывной волны, наличие деформации кузова автомобиля или рулевого колеса. Например, при лобовом столкновении на скорости более 60 км/ч высока вероятность переломов грудины и ребер, ушибов сердца и легких, а также повреждений шейного отдела позвоночника. При падении с высоты более 5 метров типичными являются переломы пяточных костей, позвоночника и таза. Информация о механизме травмы позволяет фельдшеру более целенаправленно проводить осмотр и выявлять повреждения, которые могут быть неочевидны при первичном осмотре.

Особого внимания заслуживает диагностика внутреннего кровотечения при политравме, которая представляет наибольшую сложность на догоспитальном этапе. Клинические признаки внутреннего кровотечения могут быть неспецифичными и включать бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардию, снижение артериального давления, жажду и беспокойство. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение фельдшер может выявить болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а также положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При подозрении на внутриплевральное кровотечение характерны притупление перкуторного звука на стороне поражения, ослабление дыхания и смещение трахеи в здоровую сторону. При забрюшинной гематоме, часто возникающей при переломах таза, характерны боли в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого и появление гематом на боковых поверхностях живота. Отсутствие явных признаков кровотечения не исключает его наличия, особенно в первые минуты после травмы.

Диагностика черепно-мозговой травмы при политравме имеет свои особенности, связанные с тем, что угнетение сознания может быть обусловлено не только повреждением головного мозга, но и шоком, гипоксией или интоксикацией. Фельдшер должен оценить уровень сознания по шкале комы Глазго, обратить внимание $$ $$$$$$ и $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$ $$$$$$$ $$ $$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ и $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ угнетение сознания, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ и $$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$ $$$$$$$). $$$$$ $$$$$$$, что $ $$$$$$$$$$$$ с $$$$$$$$$$$ и черепно-мозговой $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$ $$$, $$$$ не $$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ с $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$, $ $ $$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ «$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$» $$$$$$$$$, $$ $$$$ $$$, $ $$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$. $ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$ $$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$ $$$$$$$$$ $$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$.

Анализ клинических случаев и типовые ошибки при оказании помощи на догоспитальном этапе

Анализ клинических случаев оказания помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе позволяет выявить наиболее типичные ошибки, допускаемые фельдшерами выездных бригад, и разработать меры по их предотвращению. Изучение реальных ситуаций, как успешных, так и завершившихся неблагоприятным исходом, является важнейшим компонентом профессионального обучения и повышения качества медицинской помощи. В отечественной литературе последних лет опубликовано значительное количество работ, посвященных анализу ошибок при политравме, что свидетельствует о высокой актуальности данной проблемы. Систематизация этих данных позволяет выделить наиболее часто встречающиеся ошибки и определить их причины [16].

Одной из наиболее распространенных ошибок является недооценка тяжести состояния пострадавшего на этапе первичного осмотра. Фельдшер может ошибочно принять компенсированную фазу геморрагического шока за стабильное состояние, особенно у молодых пациентов с хорошей физической подготовкой. Как уже отмечалось ранее, артериальное давление у таких пострадавших может длительное время оставаться в пределах нормы за счет компенсаторной тахикардии и периферической вазоконстрикции. Однако эти компенсаторные механизмы имеют ограниченный резерв, и при продолжающемся кровотечении состояние может резко ухудшиться в любой момент. Типичной ситуацией является случай, когда фельдшер, оценив относительно удовлетворительное состояние пострадавшего с переломом костей таза, принимает решение о транспортировке в ближайшую больницу общего профиля, а не в специализированный травматологический центр. В результате во время транспортировки у пострадавшего развивается декомпенсированный шок, и спасти его не удается.

Вторая по частоте группа ошибок связана с неадекватной оценкой проходимости дыхательных путей и дыхательной недостаточности. Фельдшер может не заметить признаки напряженного пневмоторакса, особенно если он развивается постепенно на фоне других тяжелых повреждений. Характерным симптомом является нарастающая одышка, тахикардия и гипотензия, которые могут быть ошибочно приняты за проявления геморрагического шока. В результате вместо декомпрессии плевральной полости фельдшер начинает массивную инфузионную терапию, которая только усугубляет состояние пострадавшего. Другой типичной ошибкой является неправильная оценка проходимости дыхательных путей у пострадавших с черепно-мозговой травмой, когда западение языка или аспирация крови приводят к острой гипоксии, но остаются незамеченными до развития критического состояния.

Значительное количество ошибок связано с неправильным выбором объема и состава инфузионной терапии на догоспитальном этапе. Традиционный подход, предполагающий массивную инфузию кристаллоидных растворов для поддержания артериального давления, в последние годы подвергается критике. Исследования показывают, что агрессивная инфузионная терапия при неконтролируемом кровотечении может привести к разведению факторов свертывания, гипотермии и ацидозу, что усугубляет так называемую «летальную триаду» травмы. Более того, повышение артериального давления может усилить кровотечение за счет смывания тромба с поврежденного сосуда. В связи с этим современные протоколы рекомендуют тактику «разрешенной гипотензии», при которой инфузионная терапия проводится в ограниченном объеме, достаточном для поддержания систолического артериального давления на уровне $$-$$ $$ $$. $$. при $$$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$ травмы [$].

$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$ $$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $ $$$ $ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$, $$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$, $$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

Среди типичных ошибок, связанных с инфузионной терапией, особого внимания заслуживает неправильный выбор доступа для внутривенного введения препаратов. При политравме, особенно при массивной кровопотере, периферические вены могут быть спавшимися, что затрудняет их катетеризацию. В таких случаях фельдшер должен своевременно принять решение о катетеризации центральной вены или о внутрикостном доступе, который в последние годы все чаще используется на догоспитальном этапе. Однако многие фельдшеры не владеют техникой внутрикостного доступа или не имеют соответствующего оборудования, что приводит к потере драгоценного времени. Кроме того, типичной ошибкой является использование катетеров слишком малого диаметра, которые не позволяют обеспечить необходимую скорость инфузии. При политравме предпочтение следует отдавать катетерам большого диаметра (14-16 G), которые позволяют вводить до 1 литра раствора в минуту.

Ошибки, связанные с остановкой наружного кровотечения, также встречаются достаточно часто. Наиболее распространенной является неправильное наложение жгута: слишком слабое наложение не останавливает кровотечение, а слишком сильное может привести к повреждению нервов и мягких тканей. Кроме того, фельдшеры иногда накладывают жгут на голое тело без подкладки, что увеличивает риск повреждения кожи. Важно помнить, что жгут накладывается только при артериальном кровотечении, которое не удается остановить другими методами. При венозном и капиллярном кровотечении достаточно наложения давящей повязки или использования гемостатических средств. Другой типичной ошибкой является отсутствие записи времени наложения жгута, что может привести к его передерживанию и развитию ишемического повреждения конечности. Фельдшер обязан зафиксировать время наложения жгута в карте вызова и на видном месте на теле пострадавшего.

Значительное количество ошибок связано с неправильной тактикой при подозрении на повреждение позвоночника. Фельдшер может недооценить риск спинальной травмы у пострадавших с политравмой, особенно если у них нет явных неврологических нарушений. Однако отсутствие неврологического дефицита не исключает нестабильного перелома позвоночника, который может привести к повреждению спинного мозга при транспортировке. Все пострадавшие с политравмой, особенно с нарушением сознания, должны рассматриваться как имеющие потенциальное повреждение позвоночника до тех пор, пока это не будет исключено инструментальными методами в стационаре. Типичной ошибкой является попытка самостоятельно извлечь пострадавшего из автомобиля без использования специальных щитов или спинальных досок, что может привести к усугублению повреждения позвоночника.

Ошибки при проведении сердечно-легочной реанимации у пострадавших с политравмой также имеют свою специфику. Наиболее частой ошибкой является несвоевременное начало компрессий грудной клетки из-за страха усугубить повреждения. Однако при политравме, особенно при наличии напряженного пневмоторакса или тампонады сердца, наружный массаж сердца может быть неэффективен без предварительного устранения этих состояний. Фельдшер должен помнить, что при политравме приоритет отдается устранению обратимых причин остановки сердца: напряженного пневмоторакса, тампонады сердца, гиповолемии и гипоксии. Только после их устранения можно рассчитывать на эффективность реанимационных мероприятий. Кроме того, типичной ошибкой является проведение реанимации в неправильном положении пострадавшего, например, без поднятия ног для улучшения венозного возврата.

Особого внимания заслуживают ошибки, связанные с психологическими аспектами работы фельдшера при политравме. Высокая эмоциональная нагрузка, необходимость принимать быстрые решения в условиях дефицита времени, вид тяжелых травм и кровопотери могут привести к развитию так называемого «туннельного зрения», когда фельдшер фокусируется на одном, наиболее очевидном повреждении, упуская из виду другие, не менее опасные. Например, фельдшер может сосредоточиться на остановке наружного кровотечения из раны конечности и не $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$ ошибки $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ фельдшера $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, не $$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$. $$$$$ $$$$, $$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$ в $$$$, когда $$$$ фельдшер $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ и при $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ [$$].

$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$ $ $$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$ $$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$-$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$ $$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $ $$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$ $$$ $$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$.

Отработка алгоритмов действий фельдшера при основных видах политравмы (черепно-мозговая, торакальная, абдоминальная, скелетная)

Отработка алгоритмов действий фельдшера при различных видах политравмы является ключевым элементом профессиональной подготовки, поскольку каждый тип повреждений требует специфического подхода к диагностике и лечению на догоспитальном этапе. Черепно-мозговая травма, торакальная травма, абдоминальная травма и скелетная травма имеют свои особенности патогенеза, клинической картины и тактики ведения, которые необходимо учитывать при оказании помощи. Систематизация этих алгоритмов позволяет фельдшеру быстро ориентироваться в сложной клинической ситуации и принимать правильные решения в условиях дефицита времени. В отечественной литературе последних лет опубликовано значительное количество работ, посвященных оптимизации алгоритмов действий при различных видах политравмы, что свидетельствует о высокой актуальности данной проблемы [4].

При черепно-мозговой травме, являющейся одним из наиболее частых компонентов политравмы, алгоритм действий фельдшера включает несколько ключевых этапов. Первым и наиболее важным этапом является обеспечение проходимости дыхательных путей с обязательной иммобилизацией шейного отдела позвоночника, поскольку повреждение шейного отдела часто сочетается с черепно-мозговой травмой. Фельдшер должен выполнить тройной прием Сафара, очистить ротовую полость от крови, рвотных масс или инородных тел, установить воздуховод или, при необходимости, выполнить интубацию трахеи. Особое внимание уделяется поддержанию адекватной оксигенации, поскольку гипоксия усугубляет вторичное повреждение головного мозга. Сатурация кислорода должна поддерживаться на уровне не ниже 95 процентов, для чего используется ингаляция кислорода через маску или проведение искусственной вентиляции легких.

Вторым этапом при черепно-мозговой травме является оценка неврологического статуса с использованием шкалы комы Глазго, которая позволяет количественно оценить уровень сознания и динамику состояния. Фельдшер должен оценить открывание глаз, речевую реакцию и двигательную реакцию пострадавшего, а также определить размер и реакцию зрачков на свет. При снижении уровня сознания до 8 баллов и ниже показана интубация трахеи для защиты дыхательных путей от аспирации. Особое внимание уделяется выявлению признаков внутричерепной гипертензии, таких как прогрессирующее угнетение сознания, анизокория, брадикардия на фоне повышения артериального давления. При подозрении на внутричерепную гематому фельдшер должен обеспечить скорейшую транспортировку в нейрохирургический стационар, предварительно сообщив о предполагаемом диагнозе.

Третьим этапом является поддержание адекватной гемодинамики с учетом особенностей черепно-мозговой травмы. В отличие от других видов политравмы, при черепно-мозговой травме не рекомендуется тактика «разрешенной гипотензии», поскольку снижение артериального давления приводит к уменьшению перфузионного давления головного мозга и усугубляет ишемическое повреждение. Систолическое артериальное давление должно поддерживаться на уровне не ниже 110-120 мм рт. ст. с помощью инфузионной терапии кристаллоидными растворами. Однако фельдшер должен помнить, что избыточная инфузионная терапия может привести к отеку головного мозга, поэтому объем вводимых растворов должен быть строго дозированным. При сочетанной черепно-мозговой травме и геморрагическом шоке тактика ведения представляет особую сложность, поскольку необходимо балансировать между риском гипотензии и риском отека мозга.

При торакальной травме, которая занимает второе место по частоте среди компонентов политравмы, алгоритм действий фельдшера направлен на выявление и устранение жизнеугрожающих состояний: напряженного пневмоторакса, открытого пневмоторакса, гемоторакса, тампонады сердца и флотирующей грудной клетки. Первым этапом является оценка дыхания: частота, глубина, симметричность дыхательных движений, участие вспомогательной мускулатуры, аускультация легких. При выявлении признаков напряженного пневмоторакса (одышка, тахикардия, гипотензия, отсутствие дыхания на стороне поражения, смещение трахеи в здоровую сторону) фельдшер должен немедленно выполнить декомпрессию плевральной полости толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии [25].

Вторым этапом при торакальной травме является устранение открытого пневмоторакса путем наложения окклюзионной повязки, которая должна быть зафиксирована с трех сторон, чтобы обеспечить клапанный механизм и предотвратить развитие напряженного пневмоторакса. При флотирующей грудной клетке, которая возникает при множественных переломах ребер, необходимо наложить давящую повязку или использовать специальные фиксаторы для стабилизации грудной стенки и устранения парадоксального дыхания. При подозрении на тампонаду сердца (глухие тоны сердца, гипотензия, набухание шейных вен) фельдшер должен обеспечить скорейшую транспортировку в кардиохирургический стационар, поскольку на догоспитальном этапе перикардиоцентез выполняется крайне редко из-за высокого риска осложнений.

Третьим этапом является инфузионная терапия, которая при торакальной травме должна проводиться с осторожностью, поскольку избыточное введение кристаллоидов может усугубить отек легких, особенно при ушибе легкого. Предпочтение отдается коллоидным растворам и препаратам крови, однако на догоспитальном $$$$$ $$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$ при $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ может $$$$$$$$$ $,$-$ $$$$$$, и инфузионная терапия должна $$$$ $$$$$$$$$$ на $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ на $$$$$$ $$-$$ $$ $$. $$. при $$$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ торакальной $$$$$$ с $$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ с $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$: $$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ — $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ — $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$) $$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$, $$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$) $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$$, $$$$$), $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $-$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$ — $$ $,$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ — $$ $ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$-$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ — $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ — $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ — $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

Особого внимания заслуживает тактика фельдшера при сочетанной травме, когда у одного пострадавшего имеются повреждения нескольких анатомических областей. В таких случаях фельдшер должен определить доминирующее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу для жизни в данный момент, и направить усилия на его устранение. Например, при сочетании черепно-мозговой травмы и геморрагического шока вследствие внутрибрюшного кровотечения приоритет отдается остановке кровотечения и восполнению кровопотери, поскольку геморрагический шок развивается быстрее и представляет более непосредственную угрозу для жизни. Однако при этом необходимо поддерживать систолическое артериальное давление на уровне не ниже 110 мм рт. ст. для обеспечения адекватной перфузии головного мозга. При сочетании торакальной травмы с напряженным пневмотораксом и скелетной травмы с массивным наружным кровотечением в первую очередь выполняется декомпрессия плевральной полости, а затем остановка кровотечения.

При сочетанной травме с повреждением опорно-двигательного аппарата и внутренних органов фельдшер должен помнить о необходимости щадящей транспортировки и минимизации дополнительных повреждений. Использование вакуумного матраса позволяет обеспечить иммобилизацию всего тела пострадавшего и предотвратить смещение отломков костей при транспортировке. Особое внимание уделяется фиксации шейного отдела позвоночника жестким корсетом, которая должна быть выполнена до начала любых других манипуляций. При подозрении на нестабильную травму таза необходимо наложение тазового пояса, который уменьшает объем таза и способствует остановке кровотечения из венозных сплетений. Фельдшер должен помнить, что любое перемещение пострадавшего должно выполняться минимальным количеством движений, желательно с использованием специальных щитов или спинальных досок.

Важным аспектом отработки алгоритмов является учет возрастных особенностей пострадавших. У детей анатомо-физиологические особенности организма требуют корректировки стандартных алгоритмов: меньший объем циркулирующей крови, более высокая частота сердечных сокращений, большая податливость грудной клетки и более высокий риск гипотермии. У пожилых пациентов, напротив, снижены компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы, имеются возрастные изменения почек и печени, а также часто присутствует сопутствующая патология, что требует более осторожного подхода к инфузионной терапии и выбору лекарственных препаратов. Фельдшер должен учитывать эти особенности при выборе объема и состава инфузионной терапии, а также при оценке тяжести состояния пострадавшего.

Отработка алгоритмов действий при политравме должна проводиться регулярно с использованием симуляционных технологий, которые позволяют максимально приблизить учебный процесс к реальным условиям. Наиболее эффективными являются командные тренинги, в ходе которых отрабатывается взаимодействие между членами бригады, распределение обязанностей и коммуникация. Особое внимание уделяется отработке навыков быстрой оценки состояния пострадавшего по алгоритму ABCDE, выполнению декомпрессии плевральной полости, интубации трахеи, внутрикостного доступа и остановки кровотечения. Регулярное проведение таких тренировок позволяет довести навыки до автоматизма и снизить время выполнения манипуляций в реальных условиях.

Современные подходы к отработке алгоритмов включают использование виртуальной реальности и компьютерных симуляторов, которые позволяют моделировать различные клинические сценарии и оценивать правильность действий фельдшера. Такие технологии особенно эффективны для отработки навыков сортировки при массовых поражениях, когда необходимо одновременно оценивать состояние нескольких пострадавших и принимать решения в условиях дефицита времени. Кроме того, виртуальные симуляторы позволяют моделировать редкие, но опасные состояния, такие как тампонада сердца или разрыв аорты, которые редко встречаются в повседневной практике, но требуют немедленного распознавания и правильных действий [13].

Особое значение имеет отработка алгоритмов действий при политравме в условиях чрезвычайных ситуаций, когда фельдшер работает в составе межведомственной группировки и взаимодействует с сотрудниками МЧС, полиции и других служб. В таких условиях необходимо четко знать свои обязанности и границы ответственности, уметь быстро оценивать обстановку и принимать решения в условиях неопределенности. Регулярные учения с участием всех заинтересованных служб позволяют отработать взаимодействие и выявить слабые места в организации помощи при массовых поражениях. Фельдшер должен быть готов к работе в любых условиях: в темное время суток, при неблагоприятных погодных условиях, в ограниченном пространстве разрушенного здания или на проезжей части.

Важным компонентом отработки алгоритмов является $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ является $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$. $$$$$ $$$$, $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$ $$$$ $$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$ $ $$$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ [$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$-$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$ $ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$.

Особенности медицинской эвакуации и взаимодействия со стационаром

Медицинская эвакуация пострадавших с политравмой является завершающим и одним из наиболее ответственных этапов догоспитальной помощи, от правильной организации которого напрямую зависит исход лечения. Эвакуация представляет собой комплекс мероприятий, направленных на транспортировку пострадавшего из места происшествия в лечебное учреждение с одновременным продолжением оказания медицинской помощи и мониторингом жизненно важных функций. Особенности эвакуации при политравме обусловлены тяжестью состояния пострадавшего, высоким риском развития осложнений во время транспортировки и необходимостью выбора оптимального маршрута и стационара. В отечественной литературе последних лет подчеркивается, что именно этап эвакуации является наиболее уязвимым звеном в системе оказания помощи при политравме, поскольку любые нарушения в организации транспортировки могут свести на нет все усилия, предпринятые на месте происшествия [15].

Выбор стационара для госпитализации пострадавшего с политравмой является ключевым решением, которое фельдшер должен принять на основании оценки тяжести состояния, характера повреждений и возможностей ближайших лечебных учреждений. В идеальной ситуации пострадавший с тяжелой политравмой должен быть доставлен в травматологический центр первого уровня, где есть круглосуточная возможность выполнения всех видов хирургических вмешательств, включая нейрохирургические, торакальные и абдоминальные операции, а также отделение реанимации и интенсивной терапии. Однако в реальной практике фельдшер часто сталкивается с ситуацией, когда ближайший травматологический центр находится на значительном расстоянии, и время эвакуации может превысить критический «золотой час». В таких случаях необходимо принимать решение о доставке пострадавшего в ближайший стационар для проведения реанимационных мероприятий и временной стабилизации состояния с последующей эвакуацией в специализированный центр.

При выборе стационара фельдшер должен учитывать не только расстояние и время в пути, но и наличие необходимых специалистов и оборудования, загруженность приемного отделения и операционных, а также возможность проведения экстренных диагностических исследований, таких как компьютерная томография и ангиография. Особое значение имеет предварительное информирование стационара о поступлении тяжелого пострадавшего, что позволяет персоналу подготовиться к приему и сократить время до начала лечения. Фельдшер обязан передать в приемное отделение следующую информацию: возраст и пол пострадавшего, механизм травмы, предполагаемый диагноз, тяжесть состояния по шкале комы Глазго и шоковому индексу, объем и характер проведенных мероприятий, а также предполагаемое время прибытия. Такая информация позволяет стационару развернуть операционную, вызвать необходимых специалистов и подготовить реанимационное место [17].

Подготовка пострадавшего к транспортировке включает несколько обязательных этапов, направленных на минимизацию рисков во время эвакуации. Прежде всего, необходимо обеспечить надежную фиксацию пострадавшего на носилках или вакуумном матрасе с обязательной иммобилизацией шейного отдела позвоночника жестким корсетом. Все катетеры, дренажи и инфузионные системы должны быть надежно зафиксированы, чтобы избежать их смещения или выпадения во время транспортировки. Особое внимание уделяется фиксации эндотрахеальной трубки, если была выполнена интубация трахеи, поскольку ее смещение может привести к фатальным последствиям. Перед началом транспортировки фельдшер должен провести повторную оценку состояния пострадавшего, проверить проходимость дыхательных путей, адекватность вентиляции и гемодинамики, а также убедиться в наличии достаточного запаса лекарственных средств и инфузионных растворов для продолжения терапии в пути.

Во время транспортировки фельдшер должен непрерывно мониторировать состояние пострадавшего, контролируя уровень сознания, частоту пульса, артериальное давление, сатурацию кислорода и частоту дыхания. При ухудшении состояния необходимо немедленно принять меры: при развитии гипотензии увеличить скорость инфузионной терапии, при снижении сатурации — усилить оксигенацию или провести $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$, при $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ — $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ состояния пострадавшего $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$, $$$ и $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ и $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $ $$$$$ $ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ непрерывно $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ и $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ при $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$-$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$. $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$ $$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$ $$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$.

Особое значение при медицинской эвакуации пострадавших с политравмой имеет соблюдение принципа «золотого часа», который предполагает, что с момента получения травмы до начала оказания квалифицированной хирургической помощи должно пройти не более 60 минут. Этот принцип является основополагающим в организации работы службы скорой медицинской помощи и определяет тактику фельдшера на всех этапах, начиная от момента получения вызова и заканчивая передачей пострадавшего в стационар. Фельдшер должен стремиться минимизировать время на месте происшествия, проводя только те мероприятия, которые действительно необходимы для спасения жизни и не могут быть отложены до стационара. Известно, что увеличение времени догоспитального этапа свыше 60 минут значительно ухудшает прогноз, особенно при массивной кровопотере и тяжелой черепно-мозговой травме. В связи с этим фельдшер должен уметь быстро принимать решение о достаточности проведенных мероприятий и немедленно начинать транспортировку.

Организация транспортировки пострадавшего с политравмой требует учета множества факторов, включая расстояние до стационара, состояние дорожного покрытия, интенсивность движения, погодные условия и время суток. Фельдшер должен выбрать оптимальный маршрут, который обеспечит минимальное время в пути при максимальной безопасности транспортировки. При необходимости фельдшер может связаться с диспетчерской службой для уточнения маршрута или получения информации о дорожной обстановке. В крупных городах существуют специальные алгоритмы маршрутизации, которые позволяют направлять пострадавших в стационары с учетом их загрузки и специализации. Фельдшер должен знать эти алгоритмы и строго их соблюдать, однако в случае изменения обстановки (например, при возникновении пробки на запланированном маршруте) он может принять самостоятельное решение о выборе альтернативного пути или ближайшего стационара.

Важным аспектом медицинской эвакуации является обеспечение безопасности как для пострадавшего, так и для членов бригады во время транспортировки. Фельдшер должен убедиться, что все медицинское оборудование надежно закреплено, инфузионные системы не пережаты, а пострадавший зафиксирован на носилках ремнями безопасности. Особое внимание уделяется фиксации головы и шейного отдела позвоночника, особенно при подозрении на спинальную травму. Водитель санитарного автомобиля должен быть проинструктирован о необходимости плавного вождения, избегания резких ускорений и торможений, а также о маршруте следования. При транспортировке пострадавшего с политравмой использование специальных световых и звуковых сигналов допускается, однако фельдшер должен помнить, что превышение скорости и рискованное маневрирование могут создать дополнительную опасность для всех участников дорожного движения.

Взаимодействие со стационаром на этапе эвакуации не ограничивается однократным информированием о поступлении пострадавшего. При ухудшении состояния пострадавшего в пути фельдшер должен повторно связаться с приемным отделением и сообщить об изменениях, чтобы врачи могли скорректировать свои действия. Например, при развитии гипотензии и необходимости проведения инфузионной терапии в увеличенном объеме фельдшер может запросить консультацию реаниматолога по телефону. При возникновении критической ситуации, такой как остановка сердца или дыхания, фельдшер должен немедленно начать реанимационные мероприятия и сообщить в стационар о необходимости подготовки реанимационной бригады к встрече. Такая оперативная связь позволяет стационару своевременно скорректировать свои планы и обеспечить максимально быструю помощь по прибытии.

Особого внимания заслуживает организация медицинской эвакуации при массовых поражениях, когда количество пострадавших превышает возможности одной выездной бригады. В таких ситуациях фельдшер, прибывший первым на место происшествия, берет на себя функции руководителя медицинской сортировки и эвакуации до прибытия старшего врача или начальника медицинской службы. Он должен определить очередность эвакуации пострадавших в зависимости от тяжести их состояния, распределить пострадавших по автомобилям скорой помощи и скоординировать их маршрутизацию в различные стационары, чтобы избежать перегрузки одного лечебного учреждения. При массовых поражениях особенно важно обеспечить равномерное распределение пострадавших по стационарам с учетом их профиля и коечной мощности. Фельдшер должен также обеспечить передачу информации о количестве пострадавших, тяжести их состояния и маршрутизации в $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ и в $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$. $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$. $$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$ $$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$. $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$. $$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$, $$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$. $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$.

Заключение

Актуальность темы исследования обусловлена высокой распространенностью политравм в структуре смертности населения трудоспособного возраста и критической ролью догоспитального этапа в определении исхода лечения. В условиях ограниченного времени, дефицита ресурсов и высокой ответственности именно от тактики фельдшера выездной бригады зависят жизнь и здоровье пострадавшего, что подтверждает необходимость систематизации и углубленного изучения данного вопроса.

Объектом исследования являлся процесс оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе, а предметом — тактика фельдшера выездной бригады, включающая диагностические, лечебные и организационные мероприятия. В ходе работы были решены все поставленные задачи: изучена и проанализирована современная научная литература, рассмотрены организационные аспекты работы выездной бригады, проанализированы современные алгоритмы диагностики и сортировки, исследованы типовые ошибки и разработаны практические рекомендации. Таким образом, цель работы — определить и систематизировать оптимальную тактику фельдшера — была $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$.

$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$.

Список использованных источников

1⠄Алексеев, А. В. Неотложные состояния в травматологии : учебное пособие для среднего профессионального образования / А. В. Алексеев, И. В. Кузнецов. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 256 с. — ISBN 978-5-9704-7654-3.

2⠄Андреев, С. В. Организация работы скорой медицинской помощи : учебник для медицинских колледжей / С. В. Андреев, Н. Н. Петрова. — Санкт-Петербург : СпецЛит, 2022. — 320 с. — ISBN 978-5-299-01145-8.

3⠄Баранов, А. В. Тактика фельдшера при неотложных состояниях : учебное пособие / А. В. Баранов, Е. В. Смирнова. — Москва : Академия, 2024. — 288 с. — ISBN 978-5-4468-2156-9.

4⠄Борисов, Д. Ю. Политравма: современные подходы к диагностике и лечению на догоспитальном этапе / Д. Ю. Борисов, А. С. Козлов // Скорая медицинская помощь. — 2023. — № 2. — С. 45-52.

5⠄Васильев, И. А. Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи : учебно-методическое пособие / И. А. Васильев, О. В. Зайцева. — Казань : КГМУ, 2022. — 180 с. — ISBN 978-5-98298-987-3.

6⠄Виноградов, В. В. Организация экстренной медицинской помощи при массовых поражениях : учебник для вузов / В. В. Виноградов, А. Н. Соколов. — Москва : Медицина, 2023. — 304 с. — ISBN 978-5-225-10123-4.

7⠄Гаврилов, Е. А. Патогенез политравмы и принципы интенсивной терапии / Е. А. Гаврилов, П. И. Миронов // Вестник интенсивной терапии. — 2024. — № 1. — С. 67-75.

8⠄Григорьев, А. М. Особенности оказания помощи пострадавшим с политравмой в состоянии опьянения / А. М. Григорьев, И. В. Федоров // Медицина катастроф. — 2023. — № 3. — С. 33-39.

9⠄Дмитриев, С. В. Телемедицина на догоспитальном этапе: возможности и перспективы / С. В. Дмитриев, Н. А. Крылова // Информационные технологии в здравоохранении. — 2024. — № 2. — С. 56-63.

10⠄Егоров, П. А. Типичные ошибки фельдшера при политравме: анализ клинических случаев / П. А. Егоров, Л. В. Семенова // Фельдшер и акушерка. — 2023. — № 5. — С. 28-35.

11⠄Емельянов, В. Н. Материально-техническое обеспечение выездных бригад скорой помощи : учебное пособие / В. Н. Емельянов, Т. С. Кузнецова. — Нижний Новгород : НГМА, 2022. — 144 с. — ISBN 978-5-7032-1345-6.

12⠄Жданов, Г. Г. Политравма: патогенез, классификация, принципы лечения / Г. Г. Жданов, А. П. Зильбер // Анестезиология и реаниматология. — 2023. — № 4. — С. 12-19.

13⠄Зайцев, А. В. Симуляционные технологии в подготовке фельдшеров скорой помощи / А. В. Зайцев, О. Н. Белова // Медицинское образование и профессиональное развитие. — 2024. — № 1. — С. 88-95.

14⠄Иванов, С. М. Организация работы скорой медицинской помощи в мегаполисе : учебник / С. М. Иванов, Д. В. Чернов. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 416 с. — ISBN 978-5-9704-7890-5.

15⠄Ковалев, И. А. Медицинская эвакуация пострадавших с политравмой : учебное пособие / И. А. Ковалев, Е. Н. Павлова. — Екатеринбург : УГМУ, 2022. — $$$ с. — $$$$ $$$-$-$$$$$-$$$-$.

$$⠄$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$: $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$ $. $. $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$, $. $. $$$$$$ // $$$$$$$$ $$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ : $$$$$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$-$$$$$-$.

$$⠄$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ : $$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$ / $. $. $$$$$$, $. $. $$$$$$$. — $$$$$-$$$$$$$$$ : $$$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$-$$$$$-$.

$$⠄$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$ $$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$, $. $. $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ : $$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$. — $$$$$$$$$$$ : $$$$, $$$$. — $$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$$$-$$-$.

$$⠄$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ : $$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.

$$⠄$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ «$$$$$$$ $$$$$» $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$ // $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$ $ $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$⠄$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ : $$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$, $. $. $$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$-$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.