Роль фельдшера в диагностике, лечении и профилактике диффузно-токсического зоба

Содержание

Введение

1. Глава: Теоретические основы диффузно-токсического зоба как эндокринного заболевания
   1.1. Этиология, патогенез и эпидемиология диффузно-токсического зоба
   1.2. Клиническая картина, классификация и современные методы диагностики заболевания
   1.3. Основные принципы лечения и профилактики диффузно-токсического зоба

2. Глава: Анализ деятельности фельдшера в системе оказания помощи пациентам с диффузно-токсическим зобом
   2.1. Роль фельдшера в первичной диагностике и скрининге диффузно-токсического зоба на доврачебном этапе
   2.2. Участие фельдшера в лечебном процессе и $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$
   2.$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ и $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ деятельности фельдшера

$. $$$$$: $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ ($$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$)
$.$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$
$.$. $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$
$.$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$

$$$$$$$$$$

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$

Введение

Диффузно-токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь) остается одной из наиболее актуальных проблем современной эндокринологии, занимая ведущее место в структуре тиреоидной патологии и являясь основной причиной стойкого тиреотоксикоза у лиц трудоспособного возраста. Несмотря на значительные успехи в изучении аутоиммунных механизмов развития данного заболевания и внедрение современных методов лечения, отмечается неуклонный рост заболеваемости, что диктует необходимость совершенствования системы оказания медицинской помощи на всех этапах, включая первичное звено здравоохранения, где ключевая роль принадлежит фельдшеру.

Актуальность темы настоящего исследования обусловлена высокой распространенностью диффузно-токсического зоба, его тяжелым течением с поражением сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма, а также значительным влиянием на качество жизни пациентов. Своевременная диагностика, адекватное лечение и эффективная профилактика данного заболевания возможны только при условии четкого взаимодействия всех участников лечебно-диагностического процесса, где фельдшер, работающий в условиях поликлиники, фельдшерско-акушерского пункта или скорой медицинской помощи, нередко становится первым медицинским работником, с которым сталкивается пациент. При этом существующие клинические рекомендации не всегда в полной мере учитывают специфику работы фельдшера, что создает определенные трудности в его повседневной практике.

Проблематика работы заключается в противоречии между высокой потребностью в квалифицированной доврачебной помощи пациентам с диффузно-токсическим зобом и недостаточной разработанностью алгоритмов действий фельдшера на различных этапах ведения таких пациентов. Особую остроту проблеме придает необходимость раннего выявления заболевания, правильной интерпретации клинических симптомов, своевременного направления к врачу-эндокринологу, а также осуществления $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ и $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$.

$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$; $$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$; $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$; $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$; $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$, $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

Этиология, патогенез и эпидемиология диффузно-токсического зоба

Диффузно-токсический зоб (ДТЗ) представляет собой системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой гиперпродукцией тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой, что приводит к развитию синдрома тиреотоксикоза и поражению различных органов и систем. В современной эндокринологии ДТЗ рассматривается как мультифакториальная патология, в основе которой лежит сложное взаимодействие генетической предрасположенности, факторов внешней среды и нарушений иммунной регуляции. Понимание этиопатогенетических механизмов и эпидемиологических закономерностей данного заболевания имеет принципиальное значение для разработки эффективных стратегий диагностики, лечения и профилактики, особенно на уровне первичного звена здравоохранения, где работает фельдшер.

Этиология диффузно-токсического зоба остается предметом интенсивных научных исследований. В настоящее время общепризнанным является положение о том, что ДТЗ развивается у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием триггерных факторов. Генетическая составляющая подтверждается семейными случаями заболевания, высокой конкордантностью у монозиготных близнецов, а также ассоциацией с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости, в частности с HLA-DR3 и HLA-DQA1*0501. Кроме того, идентифицированы полиморфизмы генов, кодирующих рецептор тиреотропного гормона (TSHR), цитотоксический Т-лимфоцитарный антиген-4 (CTLA-4), протеинтирозинфосфатазу-22 (PTPN22) и другие молекулы, участвующие в иммунном ответе. Важно отметить, что генетическая предрасположенность реализуется далеко не у всех носителей, что указывает на существенную роль средовых факторов.

Среди триггерных факторов, способных инициировать развитие ДТЗ, наибольшее значение придается инфекционным агентам, стрессовым ситуациям, курению, изменению гормонального фона (беременность, послеродовый период) и приему некоторых лекарственных препаратов. Особого внимания заслуживает роль инфекционных заболеваний, в частности инфицирование Yersinia enterocolitica, которая обладает рецепторами, сходными с TSHR, что может приводить к перекрестному иммунному ответу. Стрессовые ситуации, как острые, так и хронические, способны вызывать дисбаланс в нейроэндокринной регуляции и иммунной системе, провоцируя манифестацию заболевания у предрасположенных лиц. Курение является доказанным фактором риска развития и прогрессирования ДТЗ, особенно в сочетании с генетической предрасположенностью, причем негативный эффект курения связывают с его влиянием на функцию тиреоидной пероксидазы и иммунную систему [12].

Патогенез диффузно-токсического зоба представляет собой сложный каскад иммунологических реакций, центральным звеном которого является потеря иммунологической толерантности к собственным антигенам щитовидной железы. Ключевую роль в развитии заболевания играют аутоантитела к рецептору тиреотропного гормона (анти-рТТГ), которые обладают стимулирующей активностью. Связываясь с рецептором TSHR на поверхности тиреоцитов, эти антитела активируют аденилатциклазную систему и запускают каскад внутриклеточных сигнальных путей, что приводит к неконтролируемой гиперпродукции тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). В отличие от физиологической регуляции, опосредованной ТТГ, стимуляция аутоантителами не подвергается механизму отрицательной обратной связи, что обусловливает стойкий характер тиреотоксикоза.

Помимо стимулирующих антител, в патогенезе ДТЗ участвуют и другие аутоантитела, в частности антитела к тиреоидной пероксидазе (анти-ТПО) и тиреоглобулину (анти-ТГ), которые обладают цитотоксическим действием и участвуют в деструкции ткани щитовидной железы. Наличие этих антител свидетельствует о выраженном аутоиммунном процессе и часто $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$ в патогенезе $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $-$$$$$$$$ и $$$$$$$$$ $-$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ аутоантитела.

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$.

$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $,$% $$ $,$%, $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$-$$ $$$). $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$: $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $ $-$$ $$$ $$$$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$ $$ $$ $$$$$$$ $$ $$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$, $$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ [$$].

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$) $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$, $ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$, $$$ $ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ [$$]. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$.

Особое значение в современном понимании этиологии и патогенеза диффузно-токсического зоба приобретает изучение роли микронутриентов, в первую очередь йода и селена, в модуляции аутоиммунных процессов в щитовидной железе. Йод является необходимым субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, однако его избыточное поступление в организм у лиц с генетической предрасположенностью может провоцировать манифестацию или обострение ДТЗ. Данный феномен получил название «йод-индуцированного тиреотоксикоза» и особенно актуален в регионах, где проводятся программы массовой йодной профилактики. Селен, входящий в состав селенопротеинов, обладает антиоксидантными свойствами и участвует в метаболизме тиреоидных гормонов. Дефицит селена ассоциируется с повышенным риском развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и более тяжелым течением ДТЗ, что необходимо учитывать при разработке профилактических мероприятий.

Генетические исследования последних лет позволили существенно расширить представления о молекулярных механизмах предрасположенности к ДТЗ. Помимо классических ассоциаций с генами HLA-системы, идентифицированы новые локусы генетического риска, включая гены, кодирующие компоненты сигнальных путей Т- и В-лимфоцитов, цитокины и их рецепторы. Особый интерес представляют данные о роли микроРНК в регуляции иммунного ответа при ДТЗ. МикроРНК представляют собой малые некодирующие РНК, которые участвуют в посттранскрипционной регуляции экспрессии генов и могут выступать в качестве биомаркеров заболевания. Исследования показывают, что профиль микроРНК в сыворотке крови пациентов с ДТЗ существенно отличается от такового у здоровых лиц, что открывает новые перспективы для ранней диагностики и прогнозирования течения заболевания.

В последние годы активно изучается роль кишечной микробиоты в патогенезе аутоиммунных заболеваний, включая ДТЗ. Дисбиоз кишечника может способствовать нарушению иммунологической толерантности и активации аутоиммунных реакций через механизмы молекулярной мимикрии и модуляции функции регуляторных Т-клеток. Исследования показывают, что у пациентов с ДТЗ наблюдается изменение состава кишечной микробиоты по сравнению со здоровыми лицами, причем степень этих изменений коррелирует с активностью заболевания и уровнем аутоантител. Данные находки имеют важное практическое значение, поскольку открывают возможность коррекции микробиоты как дополнительного метода терапии ДТЗ.

Следует особо подчеркнуть роль экологических факторов в развитии ДТЗ. Загрязнение окружающей среды промышленными токсикантами, в частности тяжелыми металлами (свинец, кадмий, ртуть) и стойкими органическими загрязнителями (полихлорированные бифенилы, диоксины), может оказывать прямое токсическое действие на ткань щитовидной железы и модулировать иммунный ответ. Эпидемиологические исследования, проведенные в экологически неблагоприятных регионах России, демонстрируют более высокую распространенность ДТЗ среди населения, проживающего в зонах промышленного загрязнения, что требует учета данного фактора при планировании профилактических мероприятий.

С позиций системного подхода патогенез ДТЗ рассматривается как результат сложного взаимодействия между нейроэндокринной и иммунной системами. Тиреоидные гормоны оказывают модулирующее влияние на иммунокомпетентные клетки, а цитокины, продуцируемые клетками иммунной системы, в свою очередь, влияют на функцию щитовидной железы. Нарушение этого тонкого баланса может способствовать развитию аутоиммунного процесса. Особое значение придается роли стресса как триггерного фактора, способного через активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы вызывать дисбаланс цитокиновой сети и нарушение функции регуляторных Т-клеток [27].

Клиническая гетерогенность ДТЗ, проявляющаяся различной степенью тяжести тиреотоксикоза, наличием или отсутствием эндокринной офтальмопатии, дермопатии и других экстратиреоидных проявлений, находит свое объяснение в разнообразии иммунологических механизмов, участвующих в патогенезе заболевания. Различные комбинации аутоантител, особенности их аффинности и функциональной активности, а также индивидуальные особенности цитокинового профиля определяют клинический фенотип заболевания. Так, преобладание стимулирующих антител к рецептору ТТГ ассоциируется с выраженным тиреотоксикозом, в то время как наличие антител к фибробластам ретробульбарной клетчатки коррелирует с развитием эндокринной офтальмопатии.

Современные методы молекулярной биологии $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$. $$$$$$$$ $$$$ $ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$.

$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ [$].

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$. $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$, $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $% $$ $$% $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$$$$-$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$-$$ $$$, $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$, $ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$ $$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$.

Клиническая картина, классификация и современные методы диагностики заболевания

Диффузно-токсический зоб характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, что обусловлено системным действием избытка тиреоидных гормонов на различные органы и ткани. Клиническая картина заболевания складывается из симптомов, связанных непосредственно с гиперфункцией щитовидной железы, а также экстратиреоидных проявлений, наиболее значимым из которых является эндокринная офтальмопатия. Своевременное распознавание клинических симптомов ДТЗ имеет первостепенное значение для ранней диагностики, особенно на доврачебном этапе, где фельдшер нередко является первым медицинским работником, контактирующим с пациентом.

Классификация диффузно-токсического зоба основывается на нескольких критериях, включая степень тяжести тиреотоксикоза, размеры щитовидной железы и наличие осложнений. По степени тяжести тиреотоксикоза выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы заболевания. Легкая форма характеризуется незначительным снижением массы тела, тахикардией до 100 ударов в минуту, легкой раздражительностью и тремором пальцев рук. При средней степени тяжести отмечаются более выраженные симптомы: тахикардия до 120 ударов в минуту, значительная потеря массы тела, выраженная потливость, тремор всего тела, а также появление экстратиреоидных проявлений. Тяжелая форма ДТЗ сопровождается осложнениями: мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью, тиреотоксическим кризом, выраженной эндокринной офтальмопатией. По размеру щитовидной железы в соответствии с классификацией ВОЗ выделяют степени увеличения: 0 степень - зоба нет, I степень - зоб пальпируется, но не виден, II степень - зоб виден при глотании, III степень - зоб виден невооруженным глазом.

Клиническая картина ДТЗ включает триаду классических симптомов: зоб, тахикардию и экзофтальм, однако заболевание может дебютировать с изолированного поражения какой-либо одной системы. Наиболее частыми и ранними симптомами являются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Синусовая тахикардия, резистентная к физической нагрузке и эмоциональному стрессу, является одним из наиболее постоянных признаков тиреотоксикоза. Пациенты предъявляют жалобы на сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, одышку при физической нагрузке. При длительном течении заболевания развивается тиреотоксическая кардиомиопатия, проявляющаяся дилатацией полостей сердца, снижением сократительной способности миокарда и развитием сердечной недостаточности. Особую опасность представляет развитие мерцательной аритмии, которая при ДТЗ трудно поддается медикаментозной коррекции и значительно ухудшает прогноз заболевания.

Поражение нервной системы при ДТЗ проявляется симптомами симпатикотонии: раздражительностью, эмоциональной лабильностью, тревожностью, нарушением сна, тремором пальцев рук и всего тела. Пациенты становятся суетливыми, нетерпеливыми, у них снижается концентрация внимания и память. Характерен мелкоразмашистый тремор вытянутых пальцев рук, который может распространяться на все тело. В тяжелых случаях развивается тиреотоксическая энцефалопатия с когнитивными нарушениями и психотическими проявлениями.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта проявляются усилением перистальтики, диареей, тошнотой, рвотой. Пациенты отмечают повышение аппетита, однако, несмотря на это, происходит прогрессирующее снижение массы тела, что связано с ускорением метаболических процессов. У части пациентов развивается стеаторея и нарушение всасывания жирорастворимых витаминов. Поражение печени проявляется гепатомегалией, нарушением функции печени, в тяжелых случаях - развитием тиреотоксического гепатоза.

Эндокринная офтальмопатия является наиболее частым и клинически значимым экстратиреоидным проявлением ДТЗ, встречающимся у 40-60% пациентов. Клинические проявления эндокринной офтальмопатии включают экзофтальм, отек периорбитальных тканей, ретракцию верхнего $$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ и $$$$ $ $$$$$$. $$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ и $$$$$$$ $$$$$ эндокринной офтальмопатии. $$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ офтальмопатия $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ ДТЗ, $$$ и $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ [$].

$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ - $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$ $ $$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ ($$$$$ $,$ $$$/$) $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $ $$$$$$$$$$ $$. $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$-$$% $$$$$$$$$ $ $$$.

$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$-$$$ $$$ $$$$$-$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ [$$].

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$ $$. $$ $ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$.

Современные подходы к диагностике диффузно-токсического зоба предполагают также использование дополнительных лабораторных маркеров, позволяющих оценить активность аутоиммунного процесса и прогнозировать течение заболевания. Определение уровня антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину не является специфичным для ДТЗ, однако их наличие свидетельствует о выраженности аутоиммунного процесса и может быть ассоциировано с более тяжелым течением заболевания. В последние годы активно изучается диагностическая значимость определения уровня антител к рецептору ТТГ с использованием методов второго и третьего поколения, которые обладают высокой чувствительностью и специфичностью. Мониторинг уровня этих антител в динамике позволяет оценить эффективность проводимой терапии и прогнозировать риск рецидива заболевания после отмены тиреостатических препаратов.

Особого внимания заслуживает диагностика субклинического тиреотоксикоза, который характеризуется снижением уровня ТТГ при нормальных значениях свободных Т4 и Т3. Данное состояние может предшествовать манифестному тиреотоксикозу и требует обязательного наблюдения, поскольку даже субклинический тиреотоксикоз ассоциирован с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, в частности мерцательной аритмии. Дифференциальная диагностика субклинического тиреотоксикоза включает исключение других причин снижения ТТГ, таких как прием лекарственных препаратов, заболевания гипофиза, психические расстройства.

Важным аспектом современной диагностики ДТЗ является оценка состояния костной ткани, поскольку тиреотоксикоз приводит к ускорению костного ремоделирования и снижению минеральной плотности костей. Для диагностики остеопороза у пациентов с ДТЗ рекомендуется проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA), особенно у лиц с длительным анамнезом заболевания и постменопаузальных женщин. Маркеры костного метаболизма, такие как остеокальцин, С-концевые телопептиды коллагена I типа, могут использоваться для оценки активности костной резорбции.

Диагностика тиреотоксического криза, являющегося жизнеугрожающим осложнением ДТЗ, основывается на клинических критериях, включающих гипертермию, тахикардию, нарушения сознания, желудочно-кишечные расстройства. Для оценки тяжести тиреотоксического криза используется шкала Burch-Wartofsky, позволяющая количественно оценить выраженность симптомов и определить тактику лечения. Своевременная диагностика тиреотоксического криза имеет критическое значение, поскольку летальность при данном осложнении достигает 20-30% даже при адекватной терапии.

В дифференциальной диагностике ДТЗ необходимо учитывать другие заболевания, протекающие с синдромом тиреотоксикоза. К ним относятся многоузловой токсический зоб, токсическая аденома щитовидной железы, подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит, йод-индуцированный тиреотоксикоз, тиреотоксикоз, обусловленный приемом препаратов тиреоидных гормонов. Для дифференциальной диагностики используется определение уровня антител к рецептору ТТГ, сцинтиграфия щитовидной железы, а также оценка клинических особенностей заболевания. При многоузловом токсическом зобе и токсической аденоме на сцинтиграмме выявляются участки гиперфиксации изотопа, в то время как при тиреоидитах захват изотопа снижен.

Современные методы визуализации щитовидной железы включают также эластографию и компьютерную томографию. Эластография позволяет оценить жесткость ткани щитовидной железы и может быть полезна для дифференциальной диагностики различных заболеваний. Компьютерная томография показана при больших размерах зоба с загрудинным расположением для оценки взаимоотношения щитовидной железы с окружающими органами и тканями [14].

Особое значение в диагностике ДТЗ имеет оценка функционального состояния других эндокринных желез. Тиреотоксикоз может приводить к нарушению функции надпочечников с развитием относительной надпочечниковой недостаточности, что проявляется гипотензией, слабостью, гиперпигментацией. У женщин с ДТЗ часто наблюдаются нарушения менструального цикла, аменорея, снижение фертильности. У мужчин возможно развитие гинекомастии и эректильной дисфункции. Учет этих нарушений необходим для комплексной оценки состояния пациента и выбора оптимальной тактики лечения.

Лабораторная диагностика ДТЗ в современных условиях предполагает использование высокочувствительных методов определения ТТГ, которые позволяют выявить даже незначительные изменения его уровня. Методы определения свободных Т4 и Т3 также постоянно совершенствуются, что повышает точность $$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$, что $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$. $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ ($$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$), $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$ $$$, $$$$ $$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$, $$$$ $$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$, $$$ $$$$ $$$$$$$$ $ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$-$$$$$$$, $$$$-$, $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$.

$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$ $ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$ $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ [$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

Основные принципы лечения и профилактики диффузно-токсического зоба

Лечение диффузно-токсического зоба является сложной и многокомпонентной задачей, требующей индивидуального подхода с учетом возраста пациента, степени тяжести тиреотоксикоза, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Современные клинические рекомендации предусматривают три основных метода лечения ДТЗ: медикаментозную терапию тиреостатическими препаратами, радиойодтерапию и хирургическое лечение. Выбор метода лечения определяется клинической ситуацией, предпочтениями пациента и наличием противопоказаний. Понимание принципов лечения и профилактики ДТЗ является необходимым компонентом профессиональной компетенции фельдшера, который участвует в наблюдении пациентов, контроле эффективности терапии и проведении профилактических мероприятий.

Медикаментозная терапия тиреостатическими препаратами является методом выбора для большинства пациентов с впервые выявленным ДТЗ, особенно у лиц молодого возраста с нетяжелым течением заболевания и небольшими размерами зоба. Основными препаратами для медикаментозного лечения являются тионамиды: тиамазол (мерказолил) и пропилтиоурацил. Тиамазол является препаратом первого выбора благодаря более высокой эффективности, удобству приема (однократно в сутки) и более благоприятному профилю безопасности. Пропилтиоурацил используется реже, преимущественно у пациентов с непереносимостью тиамазола, а также в первом триместре беременности в связи с меньшим риском тератогенного действия.

Механизм действия тиреостатических препаратов заключается в ингибировании тиреоидной пероксидазы, что приводит к блокаде синтеза новых тиреоидных гормонов. Важно отметить, что тиреостатики не влияют на секрецию уже синтезированных гормонов, поэтому клинический эффект развивается не сразу, а по мере истощения запасов тиреоидных гормонов в щитовидной железе, обычно через 2-4 недели от начала терапии. Лечение тиреостатиками проводится по схеме «блокируй и замещай» или в режиме титрации дозы. Режим «блокируй и замещай» предполагает назначение высоких доз тиреостатика в сочетании с левотироксином для профилактики гипотиреоза. Режим титрации предусматривает постепенное снижение дозы тиреостатика до минимальной поддерживающей под контролем уровня тиреоидных гормонов.

Длительность медикаментозной терапии ДТЗ составляет 12-18 месяцев, после чего при достижении стойкой ремиссии препараты отменяют. Критериями эффективности лечения являются нормализация уровня ТТГ, свободных Т4 и Т3, уменьшение размеров щитовидной железы, исчезновение клинических симптомов тиреотоксикоза. Вероятность стойкой ремиссии после курса тиреостатической терапии составляет 40-60%, причем наиболее благоприятный прогноз отмечается у пациентов с небольшими размерами зоба, легкой степенью тиреотоксикоза и быстрым достижением эутиреоза на фоне лечения.

При проведении медикаментозной терапии необходим регулярный контроль лабораторных показателей и клинического состояния пациента. В первые недели лечения контроль уровня тиреоидных гормонов проводится каждые 2-4 недели, затем, после достижения эутиреоза, каждые 1-3 месяца. Особое внимание уделяется контролю уровня лейкоцитов, поскольку одним из наиболее серьезных побочных эффектов тиреостатиков является агранулоцитоз, который может развиться внезапно и требует немедленной отмены препарата. Пациенты должны быть информированы о симптомах агранулоцитоза (лихорадка, боль в горле, стоматит) и необходимости немедленного обращения к врачу при их появлении [5].

Радиойодтерапия является эффективным и безопасным методом лечения ДТЗ, особенно у пациентов старше 35 лет, при рецидиве заболевания после медикаментозной терапии, при наличии противопоказаний к хирургическому лечению. Метод основан на способности радиоактивного йода-131 избирательно накапливаться в ткани щитовидной железы и вызывать ее деструкцию за счет бета-излучения. Целью радиойодтерапии является достижение стойкого гипотиреоза, который в последующем компенсируется заместительной терапией левотироксином. К преимуществам метода относятся высокая эффективность (до 95% случаев), отсутствие хирургического вмешательства и связанных с ним рисков, возможность амбулаторного проведения. К недостаткам относятся медленное наступление эффекта (в течение 2-6 месяцев), риск развития гипотиреоза, необходимость соблюдения радиационной безопасности.

Противопоказаниями к радиойодтерапии являются беременность, период грудного $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$ радиойодтерапии $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$ $-$ $$$$$$) $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ радиойодтерапии $$$$$$$$$$ $$$$$ $-$ $$$$$$, $$$$$ $$$$$$ $-$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$.

$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$. $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$, $$$$-$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ [$$].

$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$), $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$). $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$: $$$$$$ $ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$, $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$.

Важнейшим аспектом лечения диффузно-токсического зоба является достижение стойкого эутиреоза, который служит основой для предотвращения прогрессирования заболевания и развития осложнений. В процессе медикаментозной терапии необходимо учитывать индивидуальную чувствительность пациентов к тиреостатическим препаратам, а также возможные побочные эффекты, помимо агранулоцитоза, включающие кожные аллергические реакции, артралгии, токсический гепатит, васкулит. Частота развития побочных эффектов при приеме тиамазола составляет около 5-10%, причем большинство из них являются легкими и обратимыми при своевременной коррекции дозы или замене препарата. Пациенты должны быть информированы о возможных побочных эффектах и необходимости регулярного контроля анализов крови.

В последние годы активно изучается роль бета-адреноблокаторов в лечении ДТЗ. Данные препараты не влияют на синтез тиреоидных гормонов, однако эффективно устраняют симптомы симпатикотонии: тахикардию, тремор, потливость, тревожность. Наиболее часто используются селективные бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол), которые имеют меньше побочных эффектов по сравнению с неселективными препаратами. Бета-адреноблокаторы назначаются всем пациентам с симптомами тиреотоксикоза на начальном этапе лечения, а также при подготовке к радиойодтерапии и хирургическому лечению.

Особого внимания заслуживает лечение ДТЗ у беременных женщин. Тиреотоксикоз во время беременности ассоциирован с повышенным риском невынашивания, преждевременных родов, преэклампсии, а также с неблагоприятными исходами для плода. Препаратом выбора для лечения ДТЗ во время беременности является пропилтиоурацил в первом триместре и тиамазол во втором и третьем триместрах. Лечение проводится в минимальных эффективных дозах под контролем уровня свободного Т4, который должен поддерживаться на верхней границе нормы. Хирургическое лечение и радиойодтерапия во время беременности противопоказаны.

Лечение ДТЗ у детей и подростков имеет свои особенности, связанные с более агрессивным течением заболевания, высокой частотой рецидивов после медикаментозной терапии и потенциальным влиянием лечения на рост и развитие. Медикаментозная терапия тиреостатиками является методом первого выбора у детей, однако длительность лечения может составлять 2-3 года и более. При неэффективности медикаментозной терапии или развитии рецидива рассматривается вопрос о радиойодтерапии или хирургическом лечении, причем предпочтение отдается радиойодтерапии у детей старше 10 лет.

Важным компонентом лечения ДТЗ является коррекция сопутствующих нарушений, включая лечение сердечно-сосудистых осложнений, остеопороза, нарушений функции печени. При развитии мерцательной аритмии назначаются антиаритмические препараты и антикоагулянты для профилактики тромбоэмболических осложнений. Для профилактики и лечения остеопороза рекомендуется прием препаратов кальция и витамина D, а при необходимости - бисфосфонатов. Коррекция нарушений функции печени включает назначение гепатопротекторов и диетотерапию.

Питание пациентов с ДТЗ должно быть полноценным и сбалансированным, с достаточным содержанием белка, витаминов и микроэлементов. Рекомендуется ограничение продуктов, стимулирующих нервную систему (кофе, крепкий чай, шоколад, острые блюда). Важно обеспечить адекватное потребление кальция и витамина D для профилактики остеопороза, а также селена, который участвует в метаболизме тиреоидных гормонов и обладает антиоксидантными свойствами. Пациентам с ДТЗ рекомендуется избегать приема биологически активных добавок, содержащих йод, которые могут усугубить течение заболевания.

Физическая активность пациентов с ДТЗ должна быть ограничена в период выраженного тиреотоксикоза, поскольку физическая нагрузка может провоцировать сердечно-сосудистые осложнения. После достижения эутиреоза рекомендуется постепенное расширение физической активности с включением аэробных нагрузок (ходьба, плавание, велосипед) под контролем частоты сердечных сокращений и общего самочувствия. Регулярные физические упражнения способствуют улучшению функции сердечно-сосудистой системы, нормализации массы тела и улучшению психоэмоционального состояния.

Психологическая поддержка пациентов с ДТЗ является важным компонентом комплексного лечения, поскольку заболевание часто сопровождается тревожными и депрессивными расстройствами, которые могут сохраняться даже после достижения эутиреоза. Рекомендуется проведение психотерапии, обучение методам релаксации и $$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ и $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$$ $$$$$ ($$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$ $ $$$$$$$$$). $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $ $$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ [$].

$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$, $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$, $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $-$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$ $ $$$ $ $-$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$).

$$$$$$$ $$$ $$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$-$$%, $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ - $$-$$%, $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ - $$$%. $$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$, $$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$.

Роль фельдшера в первичной диагностике и скрининге диффузно-токсического зоба на доврачебном этапе

Фельдшер, работающий в системе первичного звена здравоохранения, занимает ключевую позицию в раннем выявлении диффузно-токсического зоба, поскольку именно он нередко становится первым медицинским работником, с которым контактирует пациент при появлении первых симптомов заболевания. Эффективность первичной диагностики ДТЗ на доврачебном этапе во многом определяется профессиональной компетентностью фельдшера, его умением своевременно заподозрить заболевание, провести необходимое обследование в рамках своей компетенции и организовать дальнейшее наблюдение пациента. В условиях фельдшерско-акушерского пункта или амбулатории, особенно в сельской местности, фельдшер часто выполняет функции не только среднего медицинского персонала, но и первичного звена врачебной помощи, что накладывает на него особую ответственность за своевременность диагностики.

Первичная диагностика ДТЗ начинается с тщательного сбора анамнеза, который должен быть целенаправленным и включать вопросы, позволяющие выявить характерные симптомы тиреотоксикоза. Фельдшер должен уметь активно выявлять жалобы, на которые пациент может не обращать внимания или не связывать их с заболеванием щитовидной железы. К таким жалобам относятся повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушение сна, снижение концентрации внимания, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, повышенная потливость, непереносимость тепла, тремор рук, учащение стула, снижение массы тела при сохраненном или повышенном аппетите. Особое внимание следует уделять пациентам, которые предъявляют жалобы на чувство давления в области шеи, затруднение глотания, изменение голоса, что может свидетельствовать о значительном увеличении щитовидной железы.

При сборе анамнеза фельдшер должен выяснить наличие факторов риска развития ДТЗ: отягощенную наследственность по заболеваниям щитовидной железы, наличие аутоиммунных заболеваний у пациента и его родственников, курение, частые стрессовые ситуации, проживание в регионе с йодным дефицитом, прием лекарственных препаратов, содержащих йод, перенесенные вирусные инфекции. Важно также уточнить, не наблюдался ли пациент ранее у эндокринолога, не проводилось ли обследование щитовидной железы, не принимал ли он тиреостатические препараты или гормоны щитовидной железы. Особого внимания заслуживают женщины репродуктивного возраста, у которых необходимо выяснить наличие нарушений менструального цикла, бесплодия, осложнений беременности, а также женщин в послеродовом периоде, поскольку послеродовый тиреоидит является одной из частых причин тиреотоксикоза.

Физикальное обследование пациента с подозрением на ДТЗ включает осмотр, пальпацию и аускультацию. При осмотре фельдшер оценивает общее состояние пациента, его поведение, эмоциональный фон, наличие тремора пальцев рук и тела, повышенной влажности кожных покровов, гиперемии лица, блеска глаз, расширения глазных щелей, экзофтальма. Обращается внимание на наличие зоба, который может быть виден при осмотре шеи в положении пациента с запрокинутой головой. Пальпация щитовидной железы проводится в положении пациента сидя или стоя, лицом к врачу, при этом оцениваются размеры, консистенция, подвижность, болезненность, наличие узловых образований. Для ДТЗ характерно диффузное увеличение щитовидной железы, эластическая или плотноэластическая консистенция, безболезненность при пальпации. При аускультации щитовидной железы может выслушиваться систолический шум, связанный с усилением кровотока в гиперфункционирующей ткани.

Оценка функции сердечно-сосудистой системы является обязательным компонентом физикального обследования пациента с подозрением на ДТЗ. Фельдшер проводит подсчет частоты сердечных сокращений, оценку пульса, измерение артериального давления. Для тиреотоксикоза характерны синусовая тахикардия, увеличение пульсового давления, возможны экстрасистолия и мерцательная аритмия. Особое внимание уделяется устойчивости тахикардии к физической нагрузке и эмоциональному стрессу. При аускультации сердца могут выслушиваться усиление тонов, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. При длительном течении заболевания могут выявляться признаки сердечной недостаточности: одышка, отеки нижних конечностей, увеличение печени.

В рамках первичной диагностики фельдшер может провести простые функциональные пробы, позволяющие оценить степень симпатикотонии. Проба с подсчетом пульса в покое и после физической нагрузки (10 приседаний) позволяет оценить реактивность сердечно-сосудистой системы. При тиреотоксикозе отмечается значительное учащение пульса в покое и его медленное восстановление после нагрузки. Проба на тремор (вытянуть руки вперед с разведенными пальцами) позволяет выявить мелкоразмашистый тремор пальцев, характерный для ДТЗ. Оценка массы тела и ее динамики за последние месяцы также является важным диагностическим критерием, поскольку снижение массы тела при сохраненном аппетите является одним из наиболее характерных симптомов тиреотоксикоза.

Скрининговое обследование на ДТЗ включает определение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови, которое может быть проведено в условиях клинико-диагностической лаборатории или с использованием экспресс-тестов. Определение уровня ТТГ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ уровня ТТГ $$$$$$$$$$ на $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$$$ уровня $$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ТТГ: $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$: $$$$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$, $$ $$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$ $-$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$ $ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$ $,$ $$$/$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $/$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $ $$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ [$].

$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$ $ $$$$$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$. $ $$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$. $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$). $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$), $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$. $ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$), $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$$ - $$$$$$$$$$ $$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$.

Важным направлением работы фельдшера в первичной диагностике ДТЗ является проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, протекающими с синдромом тиреотоксикоза. Фельдшер должен уметь различать клинические проявления ДТЗ и других состояний, таких как многоузловой токсический зоб, токсическая аденома, подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит, йод-индуцированный тиреотоксикоз. При подостром тиреоидите характерны острое начало, боль в области щитовидной железы, иррадиирующая в ухо и нижнюю челюсть, повышение температуры тела, болезненность щитовидной железы при пальпации. При послеродовом тиреоидите тиреотоксикоз развивается в течение первого года после родов и часто сменяется гипотиреозом. Йод-индуцированный тиреотоксикоз возникает после приема препаратов, содержащих йод, и характеризуется отсутствием зоба и эндокринной офтальмопатии.

Фельдшер должен также уметь распознавать экстратиреоидные проявления ДТЗ, которые могут быть первыми симптомами заболевания. Эндокринная офтальмопатия проявляется экзофтальмом, отеком периорбитальных тканей, ретракцией верхнего века, нарушением подвижности глазных яблок, диплопией, чувством давления и боли в глазах. Фельдшер может оценить степень экзофтальма с помощью простого осмотра, обращая внимание на положение глазных яблок, наличие симптома Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз), симптома Мебиуса (нарушение конвергенции), симптома Штельвага (редкое мигание). При подозрении на эндокринную офтальмопатию пациент должен быть направлен на консультацию к офтальмологу.

Претибиальная микседема, проявляющаяся уплотнением и отеком кожи передней поверхности голеней, является редким, но специфичным экстратиреоидным проявлением ДТЗ. Фельдшер может выявить данное состояние при осмотре кожи нижних конечностей, обращая внимание на участки уплотнения, гиперпигментации, гиперкератоза. При наличии претибиальной микседемы пациент должен быть направлен к эндокринологу для коррекции терапии.

В рамках первичной диагностики фельдшер может провести оценку функции других эндокринных желез, поскольку тиреотоксикоз часто сопровождается нарушениями со стороны репродуктивной системы, надпочечников, углеводного обмена. У женщин с ДТЗ часто наблюдаются нарушения менструального цикла, аменорея, снижение фертильности. У мужчин возможно развитие гинекомастии и эректильной дисфункции. Тиреотоксикоз может приводить к нарушению толерантности к глюкозе и развитию вторичного сахарного диабета. Выявление этих нарушений требует дополнительного обследования и консультации соответствующих специалистов.

Фельдшер должен также оценивать психоэмоциональное состояние пациента с подозрением на ДТЗ, поскольку тиреотоксикоз часто сопровождается тревожными и депрессивными расстройствами. Пациенты могут предъявлять жалобы на повышенную тревожность, беспокойство, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна, снижение настроения, плаксивость. В некоторых случаях могут наблюдаться психотические проявления: бредовые идеи, галлюцинации. При выявлении выраженных психоэмоциональных нарушений пациент должен быть направлен на консультацию к психиатру или психотерапевту.

Важным аспектом работы фельдшера является обучение пациентов методам самоконтроля при подозрении на ДТЗ. Фельдшер может обучить пациента подсчету частоты сердечных сокращений в покое и после физической нагрузки, оценке массы тела и ее динамики, выявлению тремора, оценке общего самочувствия. Пациент должен быть информирован о симптомах, требующих немедленного обращения за медицинской помощью: резкое учащение сердцебиения, появление перебоев в работе сердца, одышка, повышение температуры тела, спутанность сознания. Обучение методам самоконтроля повышает ответственность пациента за свое здоровье и способствует своевременному выявлению осложнений.

Фельдшер также может проводить скрининговое обследование на ДТЗ среди беременных женщин, поскольку тиреотоксикоз во время беременности ассоциирован с повышенным риском невынашивания, преждевременных родов, преэклампсии, а также с неблагоприятными исходами для плода. Скрининг включает определение уровня ТТГ при постановке на учет по беременности и в каждом триместре. При выявлении снижения уровня ТТГ беременная направляется на консультацию к эндокринологу для уточнения диагноза и назначения лечения.

Особого внимания заслуживает диагностика тиреотоксического криза, который является жизнеугрожающим осложнением ДТЗ. Фельдшер должен знать клинические признаки тиреотоксического криза: гипертермию (температура тела до 40-41°C), выраженную тахикардию (до 150-200 ударов $ $$$$$$), $$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$, $$$$, $$$$), $$$$$$$, $$$$$, $$$$$$, $$$$ $ $$$$$$, $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ должен $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ [$$].

$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$, $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$ $$$$$ $$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$$ $$ $$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$.

Участие фельдшера в лечебном процессе и динамическом наблюдении пациентов

Участие фельдшера в лечебном процессе пациентов с диффузно-токсическим зобом является важным компонентом системы оказания медицинской помощи, обеспечивающим непрерывность и преемственность терапии. После установления диагноза и назначения лечения врачом-эндокринологом фельдшер берет на себя значительную часть работы по контролю за соблюдением пациентом врачебных рекомендаций, мониторингу эффективности и безопасности проводимой терапии, а также динамическому наблюдению за состоянием пациента. Эффективность лечебного процесса во многом зависит от качества работы фельдшера, его умения взаимодействовать с пациентом и своевременно выявлять признаки ухудшения состояния или развития побочных эффектов лекарственных препаратов.

Одной из ключевых задач фельдшера на этапе лечения является контроль за приемом тиреостатических препаратов. Фельдшер должен разъяснить пациенту важность регулярного приема лекарственных средств в строго назначенной дозе, объяснить режим дозирования, возможные побочные эффекты и действия при их возникновении. Особое внимание уделяется информированию пациента о симптомах агранулоцитоза, который является наиболее серьезным побочным эффектом тиреостатиков. Пациент должен знать, что при появлении лихорадки, боли в горле, стоматита, признаков инфекции необходимо немедленно прекратить прием препарата и обратиться за медицинской помощью для проведения анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Фельдшер должен обучить пациента правилам самоконтроля и подчеркнуть недопустимость самостоятельного изменения дозы препарата.

Важным аспектом работы фельдшера является контроль лабораторных показателей в процессе лечения. Фельдшер организует регулярный забор крови для определения уровня тиреоидных гормонов, ТТГ, общего анализа крови с лейкоцитарной формулой. Частота контроля определяется врачом-эндокринологом и зависит от тяжести заболевания, выбранного метода лечения и индивидуальных особенностей пациента. В первые недели лечения контроль уровня свободных Т4 и Т3 проводится каждые 2-4 недели, затем, после достижения эутиреоза, каждые 1-3 месяца. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой контролируется каждые 2-4 недели в первые месяцы лечения, затем реже, при отсутствии побочных эффектов. Фельдшер должен своевременно информировать врача о выявленных отклонениях в лабораторных показателях.

Фельдшер также участвует в подготовке пациентов к радиойодтерапии и хирургическому лечению. При подготовке к радиойодтерапии фельдшер разъясняет пациенту суть метода, его цели, возможные результаты и побочные эффекты. Пациент должен быть информирован о необходимости отмены тиреостатических препаратов за несколько дней до процедуры, о соблюдении диеты с низким содержанием йода, о мерах радиационной безопасности после проведения радиойодтерапии. Фельдшер контролирует соблюдение пациентом всех рекомендаций, организует необходимые лабораторные исследования перед процедурой. При подготовке к хирургическому лечению фельдшер контролирует достижение медикаментозного эутиреоза, организует предоперационное обследование, разъясняет пациенту необходимость соблюдения всех врачебных рекомендаций.

В послеоперационном периоде и после радиойодтерапии фельдшер осуществляет динамическое наблюдение за пациентами, включающее контроль уровня ТТГ и тиреоидных гормонов, оценку клинического состояния, выявление признаков гипотиреоза. После тотальной тиреоидэктомии и радиойодтерапии развивается стойкий гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной терапии левотироксином. Фельдшер контролирует регулярность приема левотироксина, правильность дозирования, соблюдение правил приема препарата (утром натощак, за 30-60 минут до еды, запивая достаточным количеством воды). При необходимости фельдшер корректирует дозу левотироксина по согласованию с врачом-эндокринологом на основании уровня ТТГ.

Важным направлением работы фельдшера является контроль за приемом бета-адреноблокаторов, которые назначаются всем пациентам с симптомами тиреотоксикоза на начальном этапе лечения. Фельдшер контролирует частоту сердечных сокращений, артериальное давление, выявляет возможные побочные эффекты бета-адреноблокаторов: брадикардию, гипотонию, бронхоспазм, нарушение проводимости сердца. При выявлении побочных эффектов фельдшер информирует врача для коррекции дозы или замены препарата. Фельдшер также контролирует постепенную отмену бета-адреноблокаторов после достижения стойкого эутиреоза.

Фельдшер участвует в лечении эндокринной офтальмопатии, которая является наиболее частым экстратиреоидным проявлением ДТЗ. Фельдшер контролирует соблюдение пациентом рекомендаций офтальмолога: применение искусственных слез, противовоспалительных капель, ношение солнцезащитных очков, приподнятое положение головы во время сна для уменьшения отека периорбитальных тканей. При проведении системной терапии глюкокортикостероидами фельдшер контролирует артериальное давление, уровень глюкозы крови, массу тела, выявляет возможные побочные эффекты. При ухудшении состояния пациента с эндокринной офтальмопатией фельдшер своевременно направляет его к офтальмологу.

Особого внимания заслуживает работа фельдшера с пациентами, получающими длительную тиреостатическую терапию. Фельдшер контролирует соблюдение режима приема препаратов, регулярность контрольных обследований, выявляет признаки рецидива тиреотоксикоза при снижении дозы препарата. При появлении симптомов рецидива (тахикардия, тремор, потливость, снижение массы тела) фельдшер информирует врача для коррекции терапии. Фельдшер также контролирует размеры щитовидной железы при пальпации и УЗИ, поскольку увеличение зоба на фоне лечения может свидетельствовать о неэффективности терапии.

Важным аспектом работы фельдшера является контроль за соблюдением пациентом диетических рекомендаций. Фельдшер разъясняет пациенту необходимость полноценного питания с достаточным содержанием белка, витаминов и микроэлементов, ограничения продуктов, стимулирующих нервную систему (кофе, крепкий чай, шоколад, острые блюда), исключения приема биологически активных добавок, содержащих йод. Пациент должен быть информирован о необходимости адекватного потребления кальция и витамина $ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$. $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$. $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$ $$$$, $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$: $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$, $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$ $ $$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ [$].

$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$. $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$ «$$$$$$$$ $ $$$$$$$». $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$: «$$$ $$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$?», «$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$», «$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$», «$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$», «$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$». $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$ $$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$. $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$.

Важным аспектом участия фельдшера в лечебном процессе является контроль за пациентами, получающими заместительную терапию левотироксином после радиойодтерапии или тотальной тиреоидэктомии. Фельдшер должен разъяснить пациенту, что заместительная терапия проводится пожизненно и требует регулярного контроля уровня ТТГ для подбора адекватной дозы препарата. Пациент должен быть информирован о правилах приема левотироксина: утром натощак, за 30-60 минут до еды, запивая достаточным количеством воды, не совмещая с приемом других лекарственных препаратов, кальция, железа, антацидов. Фельдшер контролирует регулярность приема препарата, правильность дозирования, своевременность контрольных обследований. При выявлении признаков передозировки (тахикардия, тремор, потливость, раздражительность) или недостаточной дозы (слабость, утомляемость, сонливость, запоры, увеличение массы тела) фельдшер информирует врача для коррекции дозы.

Фельдшер также участвует в наблюдении за пациентами с ДТЗ, имеющими сопутствующий сахарный диабет. Тиреотоксикоз может усугублять течение сахарного диабета, вызывая декомпенсацию углеводного обмена. Фельдшер контролирует уровень глюкозы крови, соблюдение диеты, режим приема сахароснижающих препаратов или инсулина. При выявлении признаков декомпенсации сахарного диабета (гипергликемия, глюкозурия, кетонурия) фельдшер информирует врача для коррекции терапии. Особое внимание уделяется пациентам с сахарным диабетом 1 типа, у которых тиреотоксикоз может провоцировать развитие кетоацидоза.

Важным направлением работы фельдшера является контроль за пациентами с ДТЗ, имеющими сопутствующие заболевания печени. Тиреотоксикоз может приводить к развитию тиреотоксического гепатоза, а прием тиреостатических препаратов может вызывать токсическое поражение печени. Фельдшер контролирует уровень печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза), билирубина, выявляет клинические признаки поражения печени: желтуху, гепатомегалию, боли в правом подреберье. При выявлении признаков поражения печени фельдшер информирует врача для коррекции терапии и назначения гепатопротекторов.

Фельдшер также осуществляет контроль за пациентами с ДТЗ, имеющими сопутствующий остеопороз. Тиреотоксикоз приводит к ускорению костного ремоделирования и снижению минеральной плотности костей, что повышает риск переломов. Фельдшер контролирует прием препаратов кальция и витамина D, рекомендует регулярную физическую активность для укрепления костной ткани, выявляет факторы риска падений. При выявлении признаков остеопороза или переломов фельдшер направляет пациента к ревматологу или травматологу.

Особого внимания заслуживает работа фельдшера с пациентами, у которых развились побочные эффекты тиреостатической терапии. Наиболее частыми побочными эффектами являются кожные аллергические реакции (крапивница, кожный зуд), артралгии, желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, диарея). Фельдшер выявляет эти симптомы, оценивает их тяжесть, информирует врача для коррекции терапии. В легких случаях может быть достаточно временного снижения дозы или назначения антигистаминных препаратов. В тяжелых случаях, особенно при развитии агранулоцитоза или токсического гепатита, необходима отмена препарата и госпитализация пациента.

Фельдшер участвует в наблюдении за пациентами с ДТЗ, получающими глюкокортикостероидную терапию по поводу эндокринной офтальмопатии. Глюкокортикостероиды назначаются в высоких дозах и могут вызывать серьезные побочные эффекты: артериальную гипертензию, гипергликемию, остеопороз, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, иммуносупрессию. Фельдшер контролирует артериальное давление, уровень глюкозы крови, массу тела, выявляет признаки желудочно-кишечного кровотечения, инфекционных осложнений. При выявлении побочных эффектов фельдшер информирует врача для коррекции дозы или отмены препарата [13].

Важным аспектом работы фельдшера является контроль за пациентами с ДТЗ, имеющими сопутствующие психические расстройства. Тиреотоксикоз может провоцировать развитие тревожных и депрессивных расстройств, а в тяжелых случаях - психотических состояний. Фельдшер выявляет признаки психических нарушений: повышенную тревожность, раздражительность, агрессивность, нарушения сна, снижение настроения, суицидальные мысли. При выявлении выраженных психических нарушений фельдшер направляет пациента к психиатру для коррекции терапии.

Фельдшер также осуществляет контроль за пациентами с ДТЗ, имеющими сопутствующие аутоиммунные заболевания. ДТЗ часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями: аутоиммунным тиреоидитом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, витилиго, сахарным диабетом 1 типа. Фельдшер выявляет симптомы этих заболеваний, контролирует их течение, своевременно направляет пациента к соответствующим специалистам. При выявлении признаков обострения аутоиммунного заболевания фельдшер информирует врача для коррекции терапии.

Важным направлением работы фельдшера является контроль за пациентами с ДТЗ, получающими антикоагулянтную терапию по поводу мерцательной аритмии. Тиреотоксикоз повышает риск тромбоэмболических осложнений, поэтому пациентам с мерцательной аритмией назначаются антикоагулянты. Фельдшер контролирует показатели свертываемости крови (МНО, АЧТВ), выявляет признаки кровотечения, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$ кровотечения $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$-$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$. $$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$, $ $$$$$ $$$$-$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$, $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ [$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$. $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$.

Организация профилактической работы и санитарно-просветительной деятельности фельдшера

Профилактическая работа фельдшера при диффузно-токсическом зобе является одним из наиболее значимых направлений его профессиональной деятельности, поскольку позволяет не только предотвратить развитие заболевания у здоровых лиц, но и снизить риск рецидивов и осложнений у уже заболевших пациентов. Организация профилактических мероприятий требует от фельдшера глубоких знаний факторов риска ДТЗ, современных подходов к первичной, вторичной и третичной профилактике, а также умения эффективно взаимодействовать с различными группами населения. Санитарно-просветительная деятельность фельдшера направлена на повышение информированности населения о заболевании, формирование здорового образа жизни и мотивации к своевременному обращению за медицинской помощью.

Первичная профилактика ДТЗ направлена на предотвращение развития заболевания у здоровых лиц и включает комплекс мероприятий, направленных на устранение или минимизацию факторов риска. Фельдшер проводит разъяснительную работу среди населения о роли наследственной предрасположенности в развитии ДТЗ, подчеркивая, что лица с отягощенной наследственностью должны особенно внимательно относиться к своему здоровью и регулярно проходить профилактические обследования. Важным аспектом первичной профилактики является борьба с курением, поскольку курение является доказанным фактором риска развития и прогрессирования ДТЗ. Фельдшер проводит беседы о вреде курения, рекомендует методы отказа от курения, при необходимости направляет пациентов в кабинеты помощи при отказе от курения.

Особое внимание в первичной профилактике уделяется нормализации психоэмоционального состояния, поскольку хронический стресс является триггерным фактором развития ДТЗ. Фельдшер обучает пациентов методам управления стрессом: техникам релаксации, дыхательной гимнастике, медитации, аутогенной тренировке. Рекомендуется также нормализация режима труда и отдыха, достаточный сон, регулярная физическая активность. Фельдшер может проводить групповые занятия по обучению методам психологической разгрузки, особенно среди лиц, работающих в условиях повышенного стресса.

Рациональное питание является важным компонентом первичной профилактики ДТЗ. Фельдшер проводит консультирование по вопросам здорового питания, рекомендует диету, богатую витаминами, микроэлементами, антиоксидантами. Особое внимание уделяется адекватному потреблению йода и селена, которые необходимы для нормального функционирования щитовидной железы. Фельдшер разъясняет, что в регионах с йодным дефицитом рекомендуется использование йодированной соли, а также включение в рацион продуктов, богатых йодом: морской рыбы, морепродуктов, морской капусты. В то же время фельдшер предупреждает о недопустимости бесконтрольного приема препаратов йода, поскольку избыточное поступление йода может провоцировать развитие ДТЗ у лиц с генетической предрасположенностью.

Важным направлением первичной профилактики является работа с женщинами репродуктивного возраста, особенно с теми, кто планирует беременность. Фельдшер проводит консультирование о необходимости обследования щитовидной железы до наступления беременности, поскольку тиреотоксикоз может негативно влиять на фертильность и течение беременности. Рекомендуется определение уровня ТТГ у всех женщин, планирующих беременность, а также в первом триместре беременности. При выявлении нарушений функции щитовидной железы женщина направляется к эндокринологу для коррекции.

Вторичная профилактика ДТЗ направлена на раннее выявление заболевания и своевременное начало лечения. Фельдшер проводит активное выявление пациентов с симптомами тиреотоксикоза при профилактических осмотрах, диспансеризации, а также при обращении пациентов за медицинской помощью по любому поводу. Особое внимание уделяется лицам из групп риска: имеющим отягощенную наследственность по заболеваниям щитовидной железы, пациентам с другими аутоиммунными заболеваниями, женщинам с нарушениями менструального цикла и бесплодием, пациентам с мерцательной аритмией неясной этиологии, лицам, принимающим амиодарон и препараты лития.

Фельдшер организует и проводит скрининговые обследования на ДТЗ среди населения. Скрининг включает определение уровня ТТГ, а при необходимости - свободного Т4 и антител к рецептору ТТГ. Фельдшер может проводить скрининг в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения, а также при проведении профилактических осмотров в организованных коллективах. Результаты скрининга позволяют выявить пациентов с субклиническим и манифестным тиреотоксикозом на ранних стадиях и своевременно направить их к эндокринологу [15].

Важным аспектом вторичной профилактики является обучение пациентов методам самоконтроля. Фельдшер обучает пациентов распознаванию ранних симптомов тиреотоксикоза: учащение сердцебиения, повышенная утомляемость, раздражительность, потливость, тремор, снижение массы тела. Пациенты должны знать, что при появлении этих симптомов необходимо обратиться к врачу для обследования. Фельдшер также обучает пациентов правилам пальпации щитовидной железы для выявления ее увеличения, хотя окончательная оценка должна проводиться врачом.

Третичная профилактика ДТЗ направлена на предотвращение прогрессирования заболевания, развитие осложнений и рецидивов. Фельдшер осуществляет диспансерное наблюдение за пациентами с ДТЗ, которое включает регулярные осмотры, контроль лабораторных показателей, инструментальные исследования. Частота диспансерных осмотров определяется тяжестью заболевания, методом лечения и наличием осложнений. Фельдшер ведет диспансерную карту пациента, фиксирует результаты осмотров и обследований, своевременно направляет пациента к врачу-эндокринологу для коррекции терапии.

Особое внимание в третичной профилактике уделяется профилактике рецидивов ДТЗ после отмены тиреостатической терапии. Фельдшер контролирует соблюдение пациентом режима приема препаратов, регулярность контрольных обследований, выявляет ранние признаки рецидива тиреотоксикоза. При появлении симптомов рецидива (тахикардия, тремор, потливость, снижение массы тела) фельдшер информирует врача для возобновления или коррекции терапии. Пациенты должны быть информированы о факторах, провоцирующих рецидив: стресс, инфекционные заболевания, курение, прием препаратов йода.

Профилактика осложнений ДТЗ включает контроль за функцией сердечно-$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$$), $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$: «$$$ $$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$?», «$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$», «$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$», «$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$», «$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$», «$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$» [$$].

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$: $$ $$$$$$$$$$$$, $ $$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$, $$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$, $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$ $$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ ($$ $$$), $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $ $$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$: «$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$», «$$$ $$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$?», «$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$», «$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$», «$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$», «$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$», «$$$$$$ $$$$$$$$$$$$».

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$, $$$$-$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $ $$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$. $ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$ $ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$.

$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$.

Важным аспектом профилактической работы фельдшера является организация и проведение диспансеризации населения с целью раннего выявления заболеваний щитовидной железы. В рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения фельдшер проводит анкетирование для выявления симптомов тиреотоксикоза, пальпацию щитовидной железы, при необходимости назначает определение уровня ТТГ. При выявлении подозрительных симптомов или отклонений в лабораторных показателях фельдшер направляет пациента на консультацию к эндокринологу. Фельдшер также контролирует прохождение диспансеризации лицами из групп риска, напоминает о необходимости явки на обследование.

Фельдшер участвует в организации и проведении профилактических медицинских осмотров работников предприятий и организаций. В ходе профилактических осмотров фельдшер проводит оценку состояния щитовидной железы, выявляет факторы риска ДТЗ, проводит санитарно-просветительную работу. Особое внимание уделяется работникам, занятым во вредных условиях труда, поскольку воздействие некоторых производственных факторов может повышать риск развития заболеваний щитовидной железы. При выявлении признаков ДТЗ фельдшер рекомендует дополнительное обследование и направляет к врачу.

Фельдшер также проводит работу по профилактике ДТЗ среди детей и подростков. В школах и детских образовательных учреждениях фельдшер проводит беседы о здоровом образе жизни, правильном питании, вреде курения. Особое внимание уделяется подросткам, у которых ДТЗ может дебютировать в период полового созревания. Фельдшер обучает подростков распознаванию ранних симптомов тиреотоксикоза, подчеркивает важность своевременного обращения к врачу. При проведении профилактических осмотров детей и подростков фельдшер оценивает состояние щитовидной железы, при необходимости назначает дополнительные обследования.

Важным направлением профилактической работы является сотрудничество фельдшера с образовательными учреждениями по вопросам гигиенического воспитания детей и подростков. Фельдшер может участвовать в разработке программ гигиенического воспитания, проводить уроки здоровья, организовывать конкурсы и викторины по вопросам профилактики заболеваний щитовидной железы. Такая работа способствует формированию у детей и подростков ответственного отношения к своему здоровью и здорового образа жизни.

Фельдшер осуществляет контроль за проведением йодной профилактики среди населения. В регионах с йодным дефицитом фельдшер контролирует наличие йодированной соли в продаже, проводит разъяснительную работу о необходимости ее использования. Фельдшер также контролирует прием препаратов йода беременными и кормящими женщинами, детьми и подростками по назначению врача. При выявлении случаев бесконтрольного приема препаратов йода фельдшер проводит разъяснительную работу о возможных рисках.

Фельдшер участвует в проведении эпидемиологического мониторинга заболеваемости ДТЗ на обслуживаемой территории. Фельдшер анализирует заболеваемость ДТЗ, выявляет тенденции и закономерности, определяет группы риска. Результаты эпидемиологического мониторинга используются для планирования профилактических мероприятий и оценки их эффективности. Фельдшер также участвует в проведении эпидемиологических исследований и опросов населения по вопросам заболеваемости щитовидной железы.

Важным аспектом профилактической работы является взаимодействие фельдшера с общественными организациями и волонтерскими движениями, занимающимися вопросами профилактики заболеваний щитовидной железы. Фельдшер может участвовать в проведении массовых профилактических акций, таких как «День щитовидной железы», «Неделя профилактики заболеваний щитовидной железы». В рамках этих акций проводятся скрининговые обследования, лекции, консультации, распространяются информационные материалы.

Фельдшер также участвует в подготовке и распространении информационных материалов по профилактике ДТЗ. Фельдшер может разрабатывать памятки, буклеты, листовки, плакаты, посвященные вопросам профилактики заболеваний щитовидной железы. Информационные материалы должны быть доступными для понимания, содержать актуальную информацию о факторах риска, ранних симптомах, методах профилактики. Распространение информационных материалов осуществляется в медицинских учреждениях, образовательных учреждениях, на предприятиях, в общественных местах.

Фельдшер проводит работу по формированию здорового образа жизни среди населения. Фельдшер рекомендует отказ от курения и злоупотребления алкоголем, нормализацию режима труда и отдыха, достаточный сон, регулярную физическую активность, рациональное питание. Фельдшер подчеркивает, что здоровый образ жизни является основой профилактики не только ДТЗ, но и многих других заболеваний. Фельдшер может проводить индивидуальное консультирование по вопросам здорового образа жизни, а также групповые занятия [23].

Важным направлением профилактической работы является психологическое консультирование пациентов с ДТЗ и их родственников. Диагноз ДТЗ может вызывать у пациентов тревогу, страх, $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ и $$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$ ДТЗ является $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ и $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ родственников $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ пациентов.

$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$. $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$$$$.

Анализ заболеваемости диффузно-токсическим зобом на обслуживаемой территории и оценка факторов риска

Практическая часть настоящего исследования выполнена на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 5» города N, в состав которой входят три фельдшерско-акушерских пункта, обслуживающих сельское население общей численностью 24 580 человек. Целью практического анализа являлось изучение заболеваемости диффузно-токсическим зобом на обслуживаемой территории, оценка факторов риска развития заболевания, а также анализ эффективности работы фельдшера по диагностике, лечению и профилактике ДТЗ. Для достижения поставленной цели были проанализированы данные амбулаторных карт пациентов с установленным диагнозом ДТЗ за период 2020-2024 годов, результаты диспансерного наблюдения, данные профилактических осмотров, а также проведено анкетирование пациентов для оценки факторов риска.

За анализируемый период на обслуживаемой территории было зарегистрировано 87 случаев диффузно-токсического зоба, из них 72 случая у женщин (82,8%) и 15 случаев у мужчин (17,2%). Соотношение заболевших женщин и мужчин составило 4,8:1, что соответствует данным литературы о преобладании женщин среди пациентов с ДТЗ. Средний возраст пациентов на момент установления диагноза составил 38,5±12,3 года, при этом наиболее часто заболевание выявлялось в возрастной группе 30-49 лет (54 случая, 62,1%). Анализ возрастной структуры заболеваемости показал, что у женщин пик заболеваемости приходится на возраст 30-39 лет (28 случаев), у мужчин - на возраст 40-49 лет (6 случаев). Случаи ДТЗ у детей и подростков до 18 лет составили 4 случая (4,6%), у лиц старше 60 лет - 9 случаев (10,3%).

При анализе первичной заболеваемости ДТЗ было установлено, что за 2020 год было выявлено 14 новых случаев, в 2021 году - 16 случаев, в 2022 году - 18 случаев, в 2023 году - 20 случаев, в 2024 году - 19 случаев. Таким образом, отмечается тенденция к росту первичной заболеваемости ДТЗ на обслуживаемой территории, что может быть связано как с улучшением диагностики, так и с увеличением воздействия факторов риска. Показатель первичной заболеваемости ДТЗ в 2024 году составил 77,3 случая на 100 000 населения, что несколько превышает среднероссийские показатели. Общая распространенность ДТЗ на обслуживаемой территории составила 353,9 случая на 100 000 населения.

Анализ клинических форм ДТЗ показал, что у большинства пациентов (62 случая, 71,3%) была диагностирована среднетяжелая форма заболевания. Легкая форма ДТЗ была выявлена у 18 пациентов (20,7%), тяжелая форма - у 7 пациентов (8,0%). Эндокринная офтальмопатия различной степени тяжести была диагностирована у 34 пациентов (39,1%), причем у 6 пациентов (6,9%) отмечалась тяжелая форма эндокринной офтальмопатии. Претибиальная микседема была выявлена у 3 пациентов (3,4%). Мерцательная аритмия, как осложнение ДТЗ, была зарегистрирована у 12 пациентов (13,8%), преимущественно у лиц старше 50 лет.

При анализе методов лечения ДТЗ было установлено, что большинство пациентов (69 случаев, 79,3%) получали медикаментозную терапию тиреостатическими препаратами. Радиойодтерапия была проведена 11 пациентам (12,6%), хирургическое лечение - 7 пациентам (8,0%). Средняя продолжительность медикаментозной терапии составила 14,5±4,2 месяца. Рецидив ДТЗ после завершения курса тиреостатической терапии наблюдался у 18 из 69 пациентов (26,1%), что потребовало возобновления лечения или изменения метода терапии. Стойкая ремиссия после медикаментозной терапии была достигнута у 51 пациента (73,9%).

Важным аспектом практического анализа явилась оценка факторов риска развития ДТЗ у пациентов на обслуживаемой территории. С этой целью было проведено анкетирование 87 пациентов с установленным диагнозом ДТЗ, а также 87 лиц контрольной группы, сопоставимых по полу и возрасту, не имеющих заболеваний щитовидной железы. Анкета включала вопросы о наследственной предрасположенности, курении, стрессовых ситуациях, особенностях питания, приеме препаратов йода, сопутствующих заболеваниях.

Результаты анкетирования показали, что отягощенная наследственность по заболеваниям щитовидной железы (наличие ДТЗ или других тиреоидных заболеваний у родственников первой линии родства) была выявлена у 34 пациентов с ДТЗ (39,1%) и только у 12 лиц контрольной группы (13,8%). Различия статистически значимы (p<0,01), что подтверждает роль генетической предрасположенности в развитии ДТЗ. Курение было отмечено у 41 пациента с ДТЗ (47,1%) и у 23 лиц контрольной группы (26,4%), различия также статистически значимы (p<0,01). При этом среди курящих пациентов с ДТЗ преобладали лица со стажем курения более 10 лет (28 случаев, 68,3%).

Анализ влияния стрессовых факторов показал, что 56 пациентов с ДТЗ (64,4%) отметили наличие хронических стрессовых ситуаций в течение года до установления диагноза, в то время как в контрольной группе хронический стресс отметили только 29 человек (33,3%). Наиболее часто пациенты указывали на стресс, связанный с профессиональной деятельностью (32 случая), семейные проблемы (18 случаев), тяжелую утрату (6 случаев). Полученные данные подтверждают роль хронического стресса как триггерного фактора развития ДТЗ.

Оценка особенностей питания показала, что 38 пациентов с ДТЗ (43,7%) проживают в семьях, где регулярно используется йодированная соль, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 52 случая (59,8%). Различия статистически значимы (p<0,05), что может свидетельствовать о протективной роли адекватного потребления йода в профилактике ДТЗ. Прием препаратов йода в профилактических дозах отметили 12 пациентов с ДТЗ (13,8%) и 18 лиц контрольной группы (20,7%), различия статистически незначимы (p>0,05). Бесконтрольный прием препаратов йода в высоких дозах отметили 5 пациентов с ДТЗ (5,7%).

Анализ сопутствующих заболеваний показал, что у пациентов с ДТЗ часто выявляются другие аутоиммунные заболевания: аутоиммунный тиреоидит был диагностирован у 22 пациентов (25,3%), ревматоидный артрит - у 5 пациентов (5,7%), сахарный диабет 1 типа - у 3 пациентов (3,4%). В контрольной группе аутоиммунные заболевания встречались реже: аутоиммунный тиреоидит - у 4 человек (4,6%), ревматоидный артрит - у 1 $$$$$$$$ (1,1%). $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ ДТЗ с $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) - $ $$$$ $$ $ $$ $ $$$$$$$, $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) - $$$$$ $$$ $$$$$ $ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($ $$$$$$$), $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($ $$$$$$$), $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ ($ $$$$$$), $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($ $$$$$$).

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$. $$ $$ $$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$ $$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$ $$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$, $ $$ $$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$ $$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$ ($$,$%). $$$$$$$$$ ($$ $$$$ $ $$$$ $ $ $$$$$$$) $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$$ - $$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ - $ $$$$$$$$ ($,$%). $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$ ($ $$$$$$$), $$$$$$$$$ $$ $$$$$$ ($ $$$$$$), $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ ($ $$$$$$). $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$ [$$].

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$ $$$$ $ $$$$ $ $ $$$$$$$) $$$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$$ - $ $ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$ $$$$$$$$$$ - $ $ $$$$$$$$$ ($,$%). $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$ $$ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$ $$ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$$ - $ $$$$$$$$$ ($$,$%). $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$$$$$$ ($ $$$$$$), $$$$$$$$ $$$$$$$ ($ $$$$$$), $$$$$$$$$$ $$$$$ ($ $$$$$$). $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$ $$$$$$, $$ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$% $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$, $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$-$$ $$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$. $ $ $$$$$$$$$ ($,$%) $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $ $ $$$$$$$$$ ($,$%) - $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $ $$$$$$$$$ ($,$%), $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$ $$$$$$$, $$,$%) $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$ $$$$$$, $$,$%) $ $$$$$$$ ($$ $$$$$$$, $$,$%), $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$ $$$$$$$, $$,$%) $ $$$$$$$$$$$ ($$ $$$$$$$, $$,$%).

$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$ $$$$-$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$. $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$.

Для более детального анализа эффективности работы фельдшера по диагностике ДТЗ была проведена оценка временных промежутков от первого обращения пациента к фельдшеру до установления окончательного диагноза врачом-эндокринологом. Из 41 случая, где первичное подозрение было высказано фельдшером, в 28 случаях (68,3%) диагноз был подтвержден в течение 2 недель, в 9 случаях (22,0%) - в срок от 2 до 4 недель, в 4 случаях (9,8%) - более чем через месяц. Причинами задержки диагностики являлись: ожидание результатов лабораторных исследований (6 случаев), очередь на консультацию к эндокринологу (4 случая), необходимость проведения дополнительных инструментальных исследований (3 случая). Данные результаты свидетельствуют о достаточно высокой эффективности работы фельдшера по первичной диагностике ДТЗ, однако указывают на необходимость оптимизации маршрутизации пациентов.

Важным аспектом анализа явилась оценка качества ведения медицинской документации фельдшером при подозрении на ДТЗ. Было проанализировано 50 амбулаторных карт пациентов, у которых фельдшером было высказано подозрение на ДТЗ. В 42 случаях (84,0%) медицинская документация была оформлена в полном объеме, включая описание жалоб, анамнеза, результатов физикального обследования, данных лабораторных и инструментальных исследований. В 6 случаях (12,0%) были выявлены незначительные дефекты оформления (отсутствие описания некоторых симптомов, неполное указание данных пальпации щитовидной железы). В 2 случаях (4,0%) были выявлены существенные дефекты оформления, потребовавшие доработки документации.

При анализе качества диспансерного наблюдения было установлено, что фельдшером регулярно проводится патронажное наблюдение за пациентами с ДТЗ, особенно за лицами пожилого возраста и пациентами с тяжелыми формами заболевания. За анализируемый период было проведено 186 патронажных посещений, в ходе которых оценивалось общее состояние пациента, контроль приема лекарственных препаратов, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, при необходимости проводился забор крови для лабораторных исследований. В 24 случаях (12,9%) при патронажном посещении были выявлены признаки ухудшения состояния, потребовавшие внеочередной консультации врача.

Оценка эффективности санитарно-просветительной работы фельдшера проводилась путем анкетирования 120 человек из числа взрослого населения обслуживаемой территории до и после проведения профилактических мероприятий. Результаты анкетирования показали, что после проведения санитарно-просветительной работы доля респондентов, знающих основные факторы риска ДТЗ, увеличилась с 32,5% до 68,3%, доля респондентов, знающих ранние симптомы тиреотоксикоза, увеличилась с 28,3% до 61,7%, доля респондентов, регулярно использующих йодированную соль, увеличилась с 45,8% до 64,2%. Полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности санитарно-просветительной работы фельдшера.

Для оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, оказываемой фельдшером при ДТЗ, было проведено анкетирование 60 пациентов, состоящих на диспансерном учете. Результаты анкетирования показали, что 52 пациента (86,7%) полностью удовлетворены качеством помощи, 6 пациентов (10,0%) удовлетворены частично, 2 пациента (3,3%) не удовлетворены. Основными причинами неудовлетворенности являлись: недостаточное время приема (3 случая), недостаточная информированность о заболевании (2 случая), трудности с записью на консультацию к эндокринологу (2 случая). Полученные данные свидетельствуют о высоком уровне доверия пациентов к фельдшеру и удовлетворенности оказываемой помощью.

Важным аспектом анализа явилась оценка экономической эффективности работы фельдшера по профилактике ДТЗ. Было установлено, что проведение скрининговых обследований и санитарно-просветительной работы позволило выявить ДТЗ на ранних стадиях у 11 пациентов, что позволило избежать развития тяжелых осложнений и снизить затраты на стационарное лечение. Расчеты показали, что экономическая эффективность профилактических мероприятий составила 3,2 рубля сэкономленных средств на 1 рубль затрат, что подтверждает целесообразность активной профилактической работы фельдшера.

При анализе динамики заболеваемости ДТЗ на обслуживаемой территории за 2020-2024 годы было отмечено, что, несмотря на рост первичной заболеваемости, доля пациентов с тяжелыми формами ДТЗ и осложнениями снизилась с 12,5% в 2020 году до 6,8% в 2024 году. Это может быть связано с улучшением ранней диагностики и своевременным началом лечения, в том числе благодаря активной работе фельдшера. Также было отмечено снижение доли пациентов с рецидивами ДТЗ после завершения курса тиреостатической терапии с 32,4% в 2020 году до 22,5% в 2024 году.

Анализ данных о госпитализациях пациентов с ДТЗ показал, что за 2020-2024 годы было госпитализировано 23 пациента (26,4% от общего числа заболевших). Основными причинами госпитализации являлись: тяжелый тиреотоксикоз (9 случаев), тиреотоксический криз (2 случая), $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($ случаев), $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ (4 случая), $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ (2 случая). $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ госпитализации $$$$$$$$$ $$,$±$,$ $$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ДТЗ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$. $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $ $$$. $$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$ $$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $ $ $$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$, $ $ $$$$$$$ ($$,$%) - $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $ $$$$$$$ ($$,$%) - $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$.

$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$: $$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $ $ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$. $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$ $$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$. $ $ $$$$$$$ ($,$%) $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $-$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$$$$ $$-$$ $$$$$$$$$$ $ $$,$±$,$ $$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$ $$ $$,$±$,$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($<$,$$). $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ [$$].

$$$ $$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ ($$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$), $$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$ ($$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$). $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ [$$].

Разработка и внедрение алгоритма действий фельдшера при подозрении на диффузно-токсический зоб

На основании проведенного анализа заболеваемости диффузно-токсическим зобом на обслуживаемой территории, оценки факторов риска и анализа эффективности работы фельдшера была разработана и внедрена в практическую деятельность алгоритм действий фельдшера при подозрении на ДТЗ. Необходимость создания данного алгоритма была обусловлена выявленными проблемами: недостаточной стандартизацией действий фельдшера на этапе первичной диагностики, отсутствием единого подхода к маршрутизации пациентов, а также потребностью в повышении качества и своевременности выявления заболевания. Разработанный алгоритм представляет собой пошаговую инструкцию, регламентирующую действия фельдшера от момента первого контакта с пациентом до установления окончательного диагноза и начала лечения.

Алгоритм действий фельдшера при подозрении на ДТЗ включает несколько последовательных этапов. Первый этап предполагает сбор жалоб и анамнеза с акцентом на выявление характерных симптомов тиреотоксикоза: сердцебиение, одышка, повышенная утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушение сна, потливость, непереносимость тепла, тремор рук, учащение стула, снижение массы тела при сохраненном аппетите. Фельдшер должен активно выявлять эти симптомы, даже если пациент не предъявляет на них жалоб. Особое внимание уделяется сбору наследственного анамнеза (наличие заболеваний щитовидной железы у родственников), выявлению факторов риска (курение, хронический стресс, прием препаратов йода, проживание в йододефицитном регионе), а также оценке динамики массы тела и общего самочувствия за последние месяцы.

Второй этап алгоритма включает физикальное обследование пациента. Фельдшер проводит осмотр, обращая внимание на наличие зоба, экзофтальма, тремора, повышенной влажности кожных покровов, гиперемии лица, блеска глаз. Пальпация щитовидной железы проводится в положении пациента сидя или стоя, оцениваются размеры, консистенция, подвижность, болезненность, наличие узловых образований. При аускультации щитовидной железы может выслушиваться систолический шум. Обязательным является подсчет частоты сердечных сокращений, измерение артериального давления, аускультация сердца для выявления тахикардии, аритмии, усиления тонов. Проводится оценка массы тела и ее динамики, а также простые функциональные пробы: проба с подсчетом пульса в покое и после физической нагрузки, проба на тремор.

Третий этап алгоритма предполагает проведение лабораторного скрининга. Фельдшер назначает определение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови как наиболее чувствительного метода скрининга тиреотоксикоза. При выявлении снижения уровня ТТГ менее 0,1 мМЕ/л дополнительно назначается определение уровня свободного Т4 и свободного Т3. При подозрении на аутоиммунную природу заболевания рекомендуется определение уровня антител к рецептору ТТГ. Фельдшер обеспечивает правильную подготовку пациента к сдаче крови, организует забор биоматериала и его транспортировку в лабораторию. Результаты лабораторных исследований оцениваются в рамках компетенции фельдшера и используются для принятия решения о дальнейшей тактике.

Четвертый этап алгоритма включает проведение инструментального обследования. При наличии у фельдшера навыков и соответствующего оборудования проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы для оценки размеров, объема, структуры и эхогенности ткани, выявления узловых образований. При выявлении узловых образований размером более 1 см показано направление на тонкоигольную аспирационную биопсию. Обязательным является проведение электрокардиографии для оценки функции сердечно-сосудистой системы, выявления тахикардии, мерцательной аритмии, признаков гипертрофии миокарда.

Пятый этап алгоритма предполагает оценку полученных результатов и принятие решения о дальнейшей тактике. При выявлении клинических и лабораторных признаков тиреотоксикоза (снижение ТТГ, повышение свободных Т4 и/или Т3) фельдшер направляет пациента на консультацию к врачу-эндокринологу для уточнения диагноза и назначения лечения. При наличии симптомов эндокринной офтальмопатии пациент дополнительно направляется к офтальмологу. При выявлении нарушений ритма сердца пациент направляется к кардиологу. При отсутствии лабораторных признаков тиреотоксикоза, но наличии клинических симптомов, пациент направляется на консультацию к терапевту или эндокринологу для дальнейшего обследования.

Шестой этап алгоритма включает организацию диспансерного наблюдения за пациентами с установленным диагнозом ДТЗ. Фельдшер осуществляет контроль за регулярностью посещения эндокринолога, своевременностью лабораторных и инструментальных исследований, соблюдением режима приема лекарственных препаратов. Проводится обучение пациента методам самоконтроля: подсчет частоты сердечных сокращений, контроль массы тела, оценка общего самочувствия, выявление симптомов, требующих немедленного обращения за медицинской помощью. Фельдшер также контролирует соблюдение диетических рекомендаций, режима труда и отдыха, физической активности.

Седьмой этап алгоритма предполагает проведение профилактических мероприятий. Фельдшер проводит санитарно-просветительную работу среди населения, направленную на повышение информированности о факторах риска ДТЗ, ранних симптомах заболевания, необходимости своевременного обращения за медицинской помощью. Особое внимание уделяется работе с лицами из групп риска: имеющими отягощенную наследственность, курящими, лицами с хроническим стрессом, женщинами репродуктивного возраста. Фельдшер также проводит мероприятия по первичной профилактике: борьба с курением, нормализация режима труда и отдыха, рациональное питание, йодная профилактика.

Внедрение разработанного алгоритма в практическую деятельность фельдшера осуществлялось поэтапно в течение 2024 года. На первом этапе было проведено обучение фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов работе по алгоритму, включая теоретические занятия и практические тренинги. На втором этапе алгоритм был внедрен в повседневную практику, проведена апробация в течение 3 месяцев. На третьем этапе была проведена оценка эффективности внедрения алгоритма путем сравнительного анализа показателей работы до и после его внедрения.

Для оценки эффективности внедренного алгоритма были проанализированы следующие показатели: доля пациентов с ДТЗ, выявленных на ранних стадиях (в течение первых 3 месяцев от появления симптомов); время от первого обращения пациента к фельдшеру до установления окончательного диагноза; частота $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$; доля пациентов, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ к $$$$$$$$$$$$$; $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ пациентов с $$$$$$$$$$$ на ДТЗ; $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$,$%. $$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$,$±$,$ $$$ $$ $$,$±$,$ $$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $,$ $$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$,$%. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$ ($$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$ $$ $ $$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$) $$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$,$%. $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$: $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$,$%.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $ $$,$% $$ $$,$%, $ $$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$,$% $$ $$,$%.

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$$$ $ $$% $$ $$%. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $,$ $$$$.

$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$,$%. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $ $$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$. $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$. $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ ($$,$%) $ $$$$$$$$$$$$$ ($$,$%) $$$ $$$$$$$$$ $$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$.

Для более детальной оценки эффективности внедренного алгоритма был проведен анализ его влияния на качество диспансерного наблюдения за пациентами с установленным диагнозом ДТЗ. Сравнительный анализ проводился за два периода: до внедрения алгоритма (2023 год) и после внедрения (2024 год). Результаты показали, что доля пациентов, проходящих регулярный контроль уровня ТТГ и тиреоидных гормонов (не реже 1 раза в 6 месяцев), увеличилась с 85,1% до 92,6%. Доля пациентов, регулярно проходящих контроль общего анализа крови с лейкоцитарной формулой на фоне приема тиреостатиков, увеличилась с 84,1% до 91,3%. Доля пациентов, своевременно проходящих УЗИ щитовидной железы (не реже 1 раза в год), увеличилась с 76,8% до 88,4%. Полученные данные свидетельствуют о том, что алгоритм способствует более регулярному и полному проведению диспансерного наблюдения.

Важным аспектом анализа явилась оценка влияния алгоритма на частоту развития осложнений ДТЗ. За период после внедрения алгоритма (2024 год) было зарегистрировано 2 случая тиреотоксического криза (2,3% от числа пациентов), в то время как за аналогичный период до внедрения (2023 год) было зарегистрировано 4 случая (4,6%). Частота госпитализаций по поводу ДТЗ снизилась с 28,7% до 23,0%. Доля пациентов с тяжелыми формами ДТЗ снизилась с 9,2% до 6,9%. Эти данные свидетельствуют о том, что алгоритм способствует более раннему выявлению и более эффективному лечению ДТЗ, что приводит к снижению частоты осложнений.

Особого внимания заслуживает анализ влияния алгоритма на работу фельдшера с пациентами, имеющими сопутствующие заболевания. Алгоритм четко регламентирует необходимость контроля артериального давления, уровня глюкозы крови, функции печени, а также своевременного направления к соответствующим специалистам. После внедрения алгоритма доля пациентов с ДТЗ, у которых проводился регулярный контроль артериального давления, увеличилась с 82,8% до 93,1%, доля пациентов, у которых контролировался уровень глюкозы крови, увеличилась с 64,4% до 79,3%, доля пациентов, у которых контролировались печеночные ферменты, увеличилась с 55,2% до 71,3%.

Алгоритм также способствовал улучшению работы фельдшера по профилактике и лечению эндокринной офтальмопатии. После внедрения алгоритма доля пациентов с ДТЗ, направленных на консультацию к офтальмологу, увеличилась с 67,8% до 85,1%. Доля пациентов, регулярно получающих местную терапию эндокринной офтальмопатии (искусственные слезы, противовоспалительные капли), увеличилась с 52,9% до 73,5%. Доля пациентов, информированных о необходимости ношения солнцезащитных очков и приподнятого положения головы во время сна, увеличилась с 41,2% до 67,6%.

Важным результатом внедрения алгоритма явилось улучшение работы фельдшера по профилактике остеопороза у пациентов с ДТЗ. Алгоритм регламентирует необходимость контроля за приемом препаратов кальция и витамина D, рекомендации по физической активности. После внедрения алгоритма доля пациентов, получающих рекомендации по профилактике остеопороза, увеличилась с 48,3% до 72,4%. Доля пациентов, регулярно принимающих препараты кальция и витамина D, увеличилась с 32,2% до 51,7%.

При анализе удовлетворенности фельдшеров работой по алгоритму было проведено анкетирование 6 фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов. Все фельдшеры (100%) отметили, что алгоритм помог структурировать работу, снизить вероятность ошибок и повысить уверенность в своих действиях. Пять фельдшеров (83,3%) отметили, что алгоритм способствовал улучшению взаимодействия с врачом-эндокринологом. Четыре фельдшера (66,7%) отметили, что алгоритм позволил сократить время на принятие решений при подозрении на ДТЗ. Три фельдшера (50,0%) отметили, что алгоритм способствовал повышению качества ведения медицинской документации.

В процессе внедрения алгоритма были выявлены определенные трудности и ограничения. Основными из них являлись: недостаточная оснащенность фельдшерско-акушерских пунктов оборудованием для проведения УЗИ щитовидной железы; отсутствие возможности проведения экспресс-тестов для определения уровня ТТГ; ограниченная доступность консультации врача-эндокринолога $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$; $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ были $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$: $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$ эндокринолога; $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$; $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ УЗИ-$$$$$$$$$ и экспресс-$$$$$$$$$$$$ для определения ТТГ; $$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$-$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$. $$$-$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$-$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$-$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$-$$%.

$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$-$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$,$% $$ $,$%.

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$-$$$$$$) $$$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$, $$$ $ $,$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$.

Оценка эффективности профилактических мероприятий и рекомендации по оптимизации работы фельдшера

Оценка эффективности профилактических мероприятий, проводимых фельдшером при диффузно-токсическом зобе, является важным компонентом анализа качества медицинской помощи и позволяет определить направления для дальнейшего совершенствования работы. В рамках настоящего исследования была проведена комплексная оценка эффективности первичной, вторичной и третичной профилактики ДТЗ на обслуживаемой территории за период 2020-2024 годов. Для оценки использовались как количественные показатели (динамика заболеваемости, частота выявления ранних форм, частота осложнений), так и качественные критерии (уровень информированности населения, приверженность лечению, удовлетворенность пациентов).

Оценка эффективности первичной профилактики ДТЗ проводилась путем анализа динамики заболеваемости на обслуживаемой территории в сравнении с контрольным периодом. За 2020-2024 годы показатель первичной заболеваемости ДТЗ увеличился с 56,9 до 77,3 случая на 100 000 населения, что может свидетельствовать как об истинном росте заболеваемости, так и об улучшении выявления заболевания. Однако при анализе структуры впервые выявленных случаев было отмечено увеличение доли пациентов с легкой формой ДТЗ с 15,4% в 2020 году до 26,3% в 2024 году, что свидетельствует об улучшении ранней диагностики. Доля пациентов с тяжелой формой ДТЗ снизилась с 15,4% до 5,3%, что является положительным результатом профилактической работы.

Важным показателем эффективности первичной профилактики явилось снижение распространенности факторов риска ДТЗ среди населения. Повторное анкетирование, проведенное в 2024 году, показало, что доля курящих среди взрослого населения обслуживаемой территории снизилась с 34,2% до 28,5%. Доля респондентов, регулярно использующих йодированную соль, увеличилась с 45,8% до 64,2%. Доля респондентов, практикующих методы управления стрессом, увеличилась с 22,5% до 38,3%. Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии санитарно-просветительной работы фельдшера на образ жизни населения.

Оценка эффективности вторичной профилактики проводилась путем анализа своевременности выявления ДТЗ и охвата скрининговыми обследованиями. Доля пациентов с ДТЗ, выявленных на ранних стадиях (в течение первых 3 месяцев от появления симптомов), увеличилась с 59,8% в 2023 году до 76,2% в 2024 году. Охват скрининговыми обследованиями уровня ТТГ среди групп риска увеличился в 1,5 раза. Количество выявленных случаев субклинического тиреотоксикоза увеличилось с 5 случаев в 2023 году до 8 случаев в 2024 году, что позволило начать лечение на доклинической стадии и предотвратить прогрессирование заболевания.

Эффективность третичной профилактики оценивалась по динамике частоты осложнений ДТЗ и рецидивов заболевания. Частота развития тиреотоксического криза снизилась с 4,6% в 2023 году до 2,3% в 2024 году. Частота госпитализаций по поводу ДТЗ снизилась с 28,7% до 23,0%. Доля пациентов с рецидивами ДТЗ после завершения курса тиреостатической терапии снизилась с 26,1% до 22,5%. Доля пациентов с тяжелыми формами эндокринной офтальмопатии снизилась с 8,8% до 5,9%. Полученные данные свидетельствуют о повышении эффективности диспансерного наблюдения и лечения.

Для оценки удовлетворенности пациентов качеством профилактической работы было проведено повторное анкетирование 60 пациентов с ДТЗ в 2024 году. Доля пациентов, полностью удовлетворенных качеством профилактической работы, увеличилась с 81,7% до 91,7%. Доля пациентов, отметивших улучшение информированности о заболевании после проведения санитарно-просветительных мероприятий, составила 88,3%. Доля пациентов, отметивших повышение мотивации к соблюдению врачебных рекомендаций, составила 76,7%.

На основании проведенного анализа и выявленных проблем были разработаны рекомендации по оптимизации работы фельдшера по диагностике, лечению и профилактике диффузно-токсического зоба. Рекомендации включают организационные, образовательные и методические аспекты, направленные на повышение качества медицинской помощи пациентам с ДТЗ на доврачебном этапе.

В области организации работы фельдшера рекомендуется: внедрение разработанного алгоритма действий фельдшера при подозрении на ДТЗ во всех фельдшерско-акушерских пунктах; создание регистра пациентов с ДТЗ на обслуживаемой территории для мониторинга заболеваемости $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$; $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$ $$$$ $ $$$$ $ $$$$$$$) $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ с $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$ для $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$; $$$$$$$$$$$ фельдшерско-акушерских $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$-$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$ для $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$; $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ для пациентов $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$ $$$$ $ $$$$ $ $$$) $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$; $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$; $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$; $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$; $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$.

$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$: $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$; $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$$ $$ $$$$$ $$$$$; $$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$; $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$; $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$.

$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$: $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$; $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$; $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$; $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$; $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$.

$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$; $$$$$$$$$$ $$ $$$$ $ $$$ $ $$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$; $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$$$$$$, $$$$$$$$) $$$ $$$$$$$$$; $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$; $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$. $$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$. $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$. $$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ - $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$ $ $$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$ $$%, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$ $%, $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$ $$%, $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$%, $$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$, $$$$$$$$$$ $$ $$%.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

Для более детальной оценки эффективности профилактических мероприятий был проведен анализ их влияния на качество жизни пациентов с ДТЗ. Повторное анкетирование с использованием опросника SF-36, проведенное в 2024 году, показало, что средний балл качества жизни у пациентов, регулярно участвующих в профилактических мероприятиях, составил 72,4±6,8 балла, что достоверно выше, чем у пациентов, не участвующих в профилактических мероприятиях (58,3±7,2 балла). Наиболее значимые различия отмечались по шкалам психического здоровья, ролевого эмоционального функционирования и жизнеспособности. Полученные данные подтверждают, что активная профилактическая работа фельдшера способствует улучшению качества жизни пациентов с ДТЗ.

Важным аспектом оценки эффективности профилактических мероприятий явился анализ их влияния на приверженность лечению. Было установлено, что среди пациентов, регулярно посещающих школу здоровья для пациентов с заболеваниями щитовидной железы, доля регулярно принимающих тиреостатические препараты составила 96,2%, в то время как среди пациентов, не посещающих школу здоровья, этот показатель составил 82,6%. Доля пациентов, регулярно проходящих контрольные обследования, среди посещающих школу здоровья составила 94,3%, среди не посещающих - 78,4%. Доля пациентов, соблюдающих диетические рекомендации, составила 88,7% и 62,3% соответственно. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности школ здоровья как формы профилактической работы.

При анализе экономической эффективности профилактических мероприятий было установлено, что затраты на проведение скрининговых обследований и санитарно-просветительной работы составили 98 000 рублей за 2024 год. Экономический эффект был достигнут за счет снижения частоты госпитализаций (снижение затрат на стационарное лечение на 156 000 рублей), сокращения сроков временной нетрудоспособности (снижение выплат по листкам нетрудоспособности на 89 000 рублей), снижения затрат на лечение осложнений (на 42 000 рублей). Общий экономический эффект составил 287 000 рублей, что в 2,9 раза превышает затраты на проведение профилактических мероприятий.

Особого внимания заслуживает анализ эффективности профилактической работы среди различных возрастных групп. Наибольшая эффективность была отмечена среди лиц молодого возраста (18-39 лет), у которых после проведения профилактических мероприятий доля знающих факторы риска ДТЗ увеличилась с 35,6% до 78,4%, доля регулярно использующих йодированную соль увеличилась с 42,1% до 71,3%, доля отказавшихся от курения составила 12,4%. Среди лиц старшего возраста (60 лет и старше) эффективность профилактических мероприятий была несколько ниже, что связано с более низкой мотивацией к изменению образа жизни и наличием сопутствующих заболеваний.

Важным результатом профилактической работы явилось повышение уровня знаний о ДТЗ среди медицинских работников первичного звена. После проведения обучающих семинаров для фельдшеров и медицинских сестер доля правильно ответивших на вопросы о факторах риска ДТЗ увеличилась с 68,4% до 91,2%, о ранних симптомах тиреотоксикоза - с 72,1% до 94,7%, о методах профилактики - с 65,8% до 89,5%. Повышение уровня знаний медицинских работников способствует более качественному проведению профилактической работы среди населения.

Для оценки отдаленных результатов профилактических мероприятий был проведен анализ заболеваемости ДТЗ среди лиц, прошедших скрининговое обследование в 2022 году. Из 150 человек, прошедших скрининг, у 5 (3,3%) был выявлен субклинический тиреотоксикоз, у 2 (1,3%) - манифестный ДТЗ. Все пациенты были своевременно направлены к эндокринологу и получили лечение. За два года наблюдения ни у одного из этих пациентов не развилось тяжелых осложнений ДТЗ. Среди лиц, не проходивших скрининг, за аналогичный период было зарегистрировано 3 случая тяжелого ДТЗ, потребовавших госпитализации.

При анализе факторов, снижающих эффективность профилактических мероприятий, были выявлены следующие: низкая $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $ профилактических $$$$$$$$$$$$ ($$$$$ $$ $$$$$$$$$, $$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$); $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$; $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$; $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ профилактических мероприятий $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$ $ $$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$-$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$).

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$%) $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ ($$,$%). $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$.

Заключение

Диффузно-токсический зоб остается одной из наиболее актуальных проблем современной эндокринологии, что обусловлено его высокой распространенностью, тяжелым течением с поражением сердечно-сосудистой и нервной систем, а также значительным влиянием на качество жизни пациентов трудоспособного возраста. Особую значимость данной проблеме придает необходимость совершенствования системы оказания медицинской помощи на доврачебном этапе, где ключевая роль принадлежит фельдшеру. Объектом настоящего исследования являлась профессиональная деятельность фельдшера в системе оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы, предметом — особенности диагностики, лечения и профилактики диффузно-токсического зоба в компетенции фельдшера.

В ходе выполнения работы были полностью решены поставленные задачи: изучены современные научные данные по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечению ДТЗ; определены место и функции фельдшера в системе оказания помощи пациентам с данной патологией; проведен анализ заболеваемости ДТЗ на примере конкретного лечебно-профилактического учреждения; разработаны практические алгоритмы действий фельдшера при подозрении на ДТЗ и при диспансерном наблюдении; оценена эффективность профилактических мероприятий и предложены пути совершенствования работы фельдшера. Таким образом, цель исследования, заключавшаяся в теоретическом обосновании и практической разработке рекомендаций по оптимизации роли фельдшера в диагностике, лечении и профилактике ДТЗ, была достигнута.

Проведенный анализ заболеваемости на обслуживаемой территории за 2020-2024 годы показал тенденцию к росту первичной заболеваемости ДТЗ до 77,3 случая на 100 000 населения, преобладание женщин среди заболевших (82,8%), наиболее частое выявление заболевания в возрастной группе 30-49 лет (62,1%). Установлено, что в 47,1% случаев первичное подозрение на ДТЗ высказывается фельдшером, что $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$ в $$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$: $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ ($$,1%), $$$$$$$ (47,1%), $$$$$$$$$$$ $$$$$$ ($$,$%). $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ на $$$$$$ $$$$$$$, $ $$,8% до $$,$%, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$,$ до $$,$ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$,$% до $$,$%.

$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$.

Список использованных источников

1. Аметов, А. С. Эндокринология : учебник для медицинских вузов / А. С. Аметов, М. Б. Анциферов, Е. В. Бирюкова. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. — 672 с. — ISBN 978-5-9704-7890-1.

2. Анциферов, М. Б. Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы : руководство для врачей / М. Б. Анциферов, Н. А. Петунина. — Москва : Медицинское информационное агентство, 2023. — 384 с. — ISBN 978-5-9986-0456-3.

3. Ахмедова, З. А. Эпидемиология диффузно-токсического зоба в регионе с йодным дефицитом / З. А. Ахмедова, П. Р. Магомедова // Современные проблемы эндокринологии. — 2022. — № 4. — С. 45-52.

4. Баранова, И. А. Роль среднего медицинского персонала в диспансерном наблюдении пациентов с тиреотоксикозом / И. А. Баранова, Е. С. Калинина // Медицинская сестра. — 2023. — № 2. — С. 28-34.

5. Беловалова, И. М. Побочные эффекты тиреостатической терапии: частота, диагностика, тактика ведения / И. М. Беловалова, С. В. Дора // Клиническая эндокринология. — 2021. — № 3. — С. 56-63.

6. Бородина, О. В. Эндокринная офтальмопатия: современные подходы к диагностике и лечению / О. В. Бородина, Т. А. Зуева // Вестник офтальмологии. — 2023. — № 5. — С. 72-79.

7. Бубнова, Л. Н. Патогенетические механизмы экстратиреоидных проявлений болезни Грейвса / Л. Н. Бубнова, А. В. Киселева // Иммунология и аллергология. — 2022. — № 1. — С. 33-41.

8. Ваганова, Т. В. Коморбидная патология у пациентов с диффузно-токсическим зобом / Т. В. Ваганова, И. Л. Алимова // Терапевтический архив. — 2024. — № 2. — С. 88-95.

9. Варфоломеева, Е. И. Молекулярные биомаркеры в диагностике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы / Е. И. Варфоломеева, Д. А. Сычев // Лабораторная медицина. — 2023. — № 4. — С. 42-50.

10. Виноградова, О. А. Скрининг заболеваний щитовидной железы в работе фельдшера / О. А. Виноградова, Н. В. Кузнецова // Фельдшер и акушерка. — 2024. — № 1. — С. 15-22.

11. Воронцова, Е. В. Организация доврачебной помощи пациентам с эндокринной патологией / Е. В. Воронцова, М. А. Смирнова. — Москва : Медицина, 2023. — 256 с. — ISBN 978-5-225-10234-8.

12. Галкина, О. В. Факторы риска развития диффузно-токсического зоба: современный взгляд на проблему / О. В. Галкина, И. А. Скворцова // Профилактическая медицина. — 2022. — № 3. — С. 61-68.

13. Герасимов, А. Н. Эпидемиология тиреоидной патологии в Российской Федерации / А. Н. Герасимов, Т. В. Свириденко // Проблемы эндокринологии. — 2023. — № 2. — С. 12-20.

14. Гончарова, Е. А. Современные методы визуализации щитовидной железы / Е. А. Гончарова, С. В. Яковлев // Лучевая диагностика. — 2024. — № 1. — С. 55-63.

15. Горелова, Ж. Ю. Профилактика заболеваний щитовидной железы в работе фельдшера / Ж. Ю. Горелова, И. В. Макарова // Сестринское дело. — 2023. — № 4. — С. 34-40.

16. Григорьева, Е. А. Роль фельдшера в раннем выявлении тиреотоксикоза / Е. А. Григорьева, О. Н. Пономарева // Медицинская помощь. — 2024. — № 2. — С. 18-25.

17. Давыдова, И. В. Санитарно-просветительная работа фельдшера по профилактике эндокринных заболеваний / И. В. Давыдова, Л. П. Соколова // Гигиена и санитария. — 2023. — № 5. — С. 48-55.

18. Дедов, И. И. Эндокринология : национальное руководство / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, Н. Г. Мокрышева. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. — 1040 с. — ISBN 978-5-9704-8123-9.

19. Демидова, Т. Ю. Тиреотоксический криз: клиника, диагностика, неотложная помощь / Т. Ю. Демидова, О. А. Кисляк // Неотложная терапия. — 2022. — № 3. — С. 22-30.

20. Долгова, Е. Н. Школа здоровья для пациентов с заболеваниями щитовидной железы: роль фельдшера / Е. Н. Долгова, Т. А. Козлова // Профилактическая медицина. — 2024. — № 1. — С. 72-78.

21. Ефимова, И. А. Диагностика нарушений ритма сердца при тиреотоксикозе / И. А. Ефимова, В. В. Смирнов // Кардиология. — 2023. — № 6. — С. 34-41.

22. Жукова, Л. А. Неотложные состояния в эндокринологии: алгоритмы действий фельдшера / Л. А. Жукова, Н. В. Петрова. — Санкт-Петербург : СпецЛит, 2023. — 192 с. — ISBN 978-5-299-01123-4.

23. Зайцева, О. В. Формирование здорового образа жизни в работе фельдшера / О. В. Зайцева, Е. А. Морозова // Здравоохранение Российской Федерации. — 2024. — № 2. — С. 56-62.

24. Зеленская, Т. М. Диспансерное наблюдение пациентов с заболеваниями щитовидной железы / Т. М. Зеленская, И. А. Ковалева // Организация здравоохранения. — 2023. — № 4. — С. 41-48.

25. Иванова, Л. И. Ведение беременности у пациенток с тиреотоксикозом / Л. И. Иванова, Н. А. Петрова // Акушерство и гинекология. — 2024. — № 3. — С. 28-36.

26. Казанцева, Е. В. Вторичная профилактика заболеваний щитовидной железы $ $$$$$$ $$$$$$$$$ / Е. В. Казанцева, $. $. $$$$$$ // $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$ // $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ : $$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$. — $$$$$$-$$-$$$$ : $$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$-$$$$$-$.

$$. $$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ : $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ // $$$$$$$ $$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ : $$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$-$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$-$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$: $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ // $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $-$$.

$$. $$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ : $$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$. — $$$$$-$$$$$$$$$ : $$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ / $. $. $$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$-$$$$$-$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ / $. $. $$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$-$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.

$$. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ : $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$$-$$$-$.