Роль фельдшера в диагностике, лечении и профилактике диффузно-токсического зоба

Содержание

Введение

1. Глава: Теоретические основы диффузно-токсического зоба и роль фельдшера на этапе первичной медико-санитарной помощи
   1.1. Этиология, патогенез и клиническая картина диффузно-токсического зоба
   1.2. Современные методы диагностики и лечения ДТЗ
   1.3. Организация профилактической работы и диспансерного наблюдения пациентов с ДТЗ на фельдшерском участке

2. Глава: Анализ деятельности фельдшера при ведении пациентов с диффузно-токсическим зобом на примере медицинской организации
   2.1. Характеристика базы исследования и анализ заболеваемости ДТЗ на обслуживаемой $$$$$$$$$$
   2.2. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ и $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ при ДТЗ
   2.$. Анализ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ и $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ пациентов $ $$$$$$$$$$$

$. $$$$$: $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$
$.$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$
$.$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$
$.$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$

$$$$$$$$$$

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$

Введение

Заболевания щитовидной железы занимают одно из ведущих мест в структуре эндокринной патологии, а диффузно-токсический зоб (ДТЗ) является одной из наиболее социально значимых нозологий ввиду поражения лиц трудоспособного возраста, преимущественно женщин, и высокого риска развития жизнеугрожающих осложнений. Актуальность темы настоящей дипломной работы обусловлена неуклонным ростом заболеваемости ДТЗ в Российской Федерации и мире, а также необходимостью совершенствования системы оказания первичной медико-санитарной помощи, где ключевая роль принадлежит фельдшеру. Именно фельдшер, работающий на фельдшерско-акушерском пункте или в амбулатории, зачастую является первым медицинским работником, с которым сталкивается пациент, что определяет его ответственность за своевременное выявление, качественное лечение и эффективную профилактику данного заболевания на догоспитальном этапе.

Проблематика исследования заключается в существующем противоречии между высокой распространенностью ДТЗ, требующей активного участия среднего медицинского персонала, и недостаточной разработанностью четких алгоритмов действий фельдшера при подозрении на данную патологию, а также в отсутствии единых стандартов профилактической работы на уровне первичного звена здравоохранения. Кроме того, сохраняется проблема поздней диагностики ДТЗ, что приводит к развитию тяжелых форм тиреотоксикоза и снижению качества жизни пациентов.

Объектом настоящего исследования является профессиональная деятельность фельдшера в системе оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы. Предметом исследования выступают особенности диагностики, лечения и профилактики диффузно-токсического зоба в $$$$$$$$ $$$$$$ фельдшера.

$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$.

$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$: $$-$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$; $$-$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$; $-$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$; $-$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$ $ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$; $-$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$. $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$).

$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$.

Этиология, патогенез и клиническая картина диффузно-токсического зоба

Диффузно-токсический зоб (ДТЗ), известный также как болезнь Грейвса или Базедова болезнь, представляет собой системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой. Данная нозология является одной из наиболее распространенных причин тиреотоксикоза и занимает важное место в структуре эндокринной патологии, поражая преимущественно женщин репродуктивного возраста. Понимание этиологических факторов, патогенетических механизмов и клинических проявлений ДТЗ имеет принципиальное значение для фельдшера, осуществляющего первичный прием пациентов, поскольку именно своевременное распознавание первых признаков заболевания позволяет предотвратить развитие тяжелых осложнений и улучшить прогноз.

Этиология диффузно-токсического зоба остается предметом активного научного изучения. Ведущая роль в развитии заболевания отводится генетической предрасположенности, реализующейся под воздействием триггерных факторов внешней среды. Исследования последних лет убедительно доказывают, что ДТЗ является мультифакториальным заболеванием, в основе которого лежит сложное взаимодействие наследственных и средовых факторов. Среди генетических детерминант особое значение придается полиморфизму генов главного комплекса гистосовместимости (HLA-системы), генов, кодирующих рецептор тиреотропного гормона (TSHR), и генов, отвечающих за функционирование иммунной системы, в частности CTLA-4 и PTPN22. Наличие определенных аллелей этих генов значительно повышает риск развития аутоиммунного процесса против собственной щитовидной железы.

Среди триггерных факторов, способных запустить каскад иммунопатологических реакций у генетически предрасположенных лиц, выделяют инфекционные агенты, прежде всего вирусной природы. Особое значение придается вирусу Эпштейна-Барр, ретровирусам, а также бактериальным инфекциям, в частности Yersinia enterocolitica, белки которой обладают молекулярной мимикрией с рецептором ТТГ. Стрессовые ситуации, как острые, так и хронические, также рассматриваются в качестве значимого пускового механизма, что связано с нейроэндокринными сдвигами и дисрегуляцией иммунного ответа. Курение является независимым фактором риска развития и прогрессирования ДТЗ, причем у курящих пациентов заболевание протекает более тяжело и хуже поддается консервативной терапии. Определенную роль играют также половые гормоны, что объясняет значительное преобладание женщин среди больных ДТЗ, а также йодный дисбаланс, когда избыточное поступление йода может спровоцировать манифестацию заболевания у предрасположенных лиц [12].

Патогенез диффузно-токсического зоба представляет собой сложный многоступенчатый процесс, центральным звеном которого является выработка аутоантител, стимулирующих функцию щитовидной железы. В результате срыва иммунологической толерантности происходит активация Т-лимфоцитов-хелперов, которые, в свою очередь, стимулируют В-лимфоциты к продукции специфических иммуноглобулинов класса G. Ключевым патогенетическим фактором являются тиреостимулирующие антитела (TSI), которые связываются с рецептором тиреотропного гормона на поверхности тиреоцитов и имитируют действие ТТГ, вызывая постоянную нерегулируемую стимуляцию щитовидной железы. В отличие от физиологической регуляции, действие антител не подавляется по механизму отрицательной обратной связи высоким уровнем тиреоидных гормонов, что приводит к автономному гиперфункционированию железы.

Следствием постоянной стимуляции является гиперплазия и гипертрофия тиреоцитов, что клинически проявляется диффузным увеличением щитовидной железы. Одновременно происходит значительное усиление синтеза и секреции тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), что приводит к развитию синдрома тиреотоксикоза. Избыток $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$ и $$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ к $$$$$$$$$$$$$ и $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$, что $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ и $$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ к $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ и $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$. $$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ щитовидной $$$$$$$, что $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ и $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ и $$$$ [$$].

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$ $ $$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$, $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$, $ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$ $$$$, $$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $ $$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$. $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$, $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$ $ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$. $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$), $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$. $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ [$$]. $$$$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

Помимо классических проявлений тиреотоксикоза, клиническая картина диффузно-токсического зоба может включать ряд менее специфичных, но важных для диагностики симптомов. Со стороны костно-мышечной системы наблюдается мышечная слабость, быстрая утомляемость, особенно в проксимальных отделах конечностей, что затрудняет выполнение привычных действий, таких как подъем по лестнице или вставание со стула. В тяжелых случаях может развиваться тиреотоксическая миопатия, сопровождающаяся атрофией мышц и снижением мышечной силы. У части пациентов отмечается периодический гипокалиемический паралич, характеризующийся внезапными приступами мышечной слабости вплоть до полной обездвиженности, что требует неотложной диагностики и дифференциальной диагностики с другими неврологическими заболеваниями. Со стороны эндокринной системы у женщин часто наблюдаются нарушения менструального цикла по типу олигоменореи или аменореи, снижение фертильности, а у мужчин — снижение либидо и эректильная дисфункция, что связано с нарушением метаболизма половых гормонов на фоне тиреотоксикоза.

Важным аспектом клинической картины ДТЗ является ее вариабельность в зависимости от возраста пациента и длительности заболевания. У лиц молодого возраста заболевание чаще манифестирует яркой симптоматикой с выраженными вегетативными и эмоциональными нарушениями, значительным похуданием и тахикардией. У пожилых пациентов клиническая картина нередко стерта и атипична, что создает серьезные диагностические трудности. У данной категории больных на первый план могут выходить сердечно-сосудистые проявления, такие как мерцательная аритмия, хроническая сердечная недостаточность, которые длительное время могут расцениваться как самостоятельные заболевания. Характерно отсутствие выраженного похудания, у части пациентов может наблюдаться даже увеличение массы тела. Эмоциональные нарушения у пожилых чаще проявляются апатией, депрессией, заторможенностью, что получило название "апатический тиреотоксикоз" или "маскированный тиреотоксикоз". Именно у этой возрастной группы особенно высок риск поздней диагностики и развития тяжелых осложнений, что подчеркивает необходимость настороженности фельдшера в отношении ДТЗ у лиц старшего возраста, особенно при наличии фибрилляции предсердий неясного генеза.

Особого внимания заслуживает тиреотоксический криз — жизнеугрожающее состояние, представляющее собой крайнюю степень проявления тиреотоксикоза. Данное осложнение развивается, как правило, у пациентов с нелеченым или неадекватно леченным ДТЗ под воздействием провоцирующих факторов, таких как инфекционные заболевания, хирургические вмешательства, травмы, стресс, отмена тиреостатических препаратов или введение йодсодержащих контрастных веществ. Клиническая картина тиреотоксического криза характеризуется резким ухудшением состояния: гипертермией до 39-40°C, выраженной тахикардией, часто с развитием мерцательной аритмии, резким возбуждением, сменяющимся спутанностью сознания и сопором. Наблюдается профузное потоотделение, которое может привести к дегидратации, тошнота, рвота, диарея. Артериальное давление сначала повышается, затем падает вплоть до развития коллапса. Летальность при тиреотоксическом кризе остается высокой и достигает 20-30% даже при условии своевременного и адекватного лечения, что делает крайне важным его профилактику и раннее распознавание на догоспитальном этапе. Фельдшер должен быть готов к оказанию неотложной помощи при подозрении на тиреотоксический криз, которая включает оксигенотерапию, внутривенное введение жидкостей, жаропонижающих средств, а также β-адреноблокаторов для купирования сердечно-сосудистых проявлений.

Диагностика диффузно-токсического зоба на уровне первичного звена здравоохранения базируется на комплексной оценке клинических данных и результатах лабораторно-инструментальных методов исследования. Однако на этапе работы фельдшера, особенно в условиях фельдшерско-акушерского пункта, возможности инструментальной диагностики ограничены. Тем не менее, фельдшер должен владеть алгоритмом клинического обследования, позволяющим с высокой степенью вероятности заподозрить ДТЗ. Ключевым элементом является тщательный сбор жалоб с акцентом на характерные для тиреотоксикоза симптомы: сердцебиение, потливость, похудание, раздражительность, тремор. Особое внимание уделяется сбору семейного анамнеза, поскольку отягощенная наследственность по аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы является важным диагностическим критерием. При физикальном осмотре обязательным является пальпация щитовидной железы, которая при ДТЗ, как правило, диффузно увеличена, безболезненна, имеет эластическую консистенцию, может быть подвижной. Степень увеличения оценивается по классификации ВОЗ, где 0 степень — зоба нет, 1 степень — зоб пальпируется, но не виден, 2 степень — зоб пальпируется и виден невооруженным глазом. Важно помнить, что у части пациентов, особенно у пожилых, увеличение щитовидной железы может быть незначительным или отсутствовать вовсе.

При аускультации области щитовидной $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$ $$$$$ ($$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$), $$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$), $$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$$ $$$$$$$). $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ — $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$. $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$, $$$ $$ $$$$$, $$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$) $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$.$$) $ $$$$$$$$$$$$$$ ($$.$$). $$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$) $ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$.$$ $/$$$ $$.$$. $$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ ($$-$$$$), $$$$$$$ $$$ $$$, $$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$-$$$) $ $$$$$$$$$$$$$$ ($$-$$) $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$.

$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$$) $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ ($$$$$$$$$$ $$$$$$$ "$$$$$$$$$$$ $$$"). $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$-$$$ $$$ $$$$$-$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$, $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ [$].

Современные методы диагностики и лечения диффузно-токсического зоба

Своевременная и точная диагностика диффузно-токсического зоба является основополагающим условием для успешного лечения и профилактики осложнений данного заболевания. Современные подходы к диагностике ДТЗ базируются на комплексном использовании клинических, лабораторных и инструментальных методов, позволяющих не только верифицировать диагноз, но и оценить тяжесть состояния пациента, определить прогноз и выбрать оптимальную тактику лечения. В условиях первичного звена здравоохранения фельдшер играет ключевую роль в организации диагностического процесса, начиная от первичного осмотра и заканчивая интерпретацией результатов обследований и маршрутизацией пациента к профильному специалисту.

Лабораторная диагностика занимает центральное место в верификации ДТЗ. Золотым стандартом является определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободных фракций тиреоидных гормонов — свободного тироксина (св.Т4) и свободного трийодтиронина (св.Т3). Для манифестного тиреотоксикоза характерно значительное снижение уровня ТТГ (часто ниже 0,01 мМЕ/л) и одновременное повышение концентрации св.Т4 и/или св.Т3. Важно отметить, что в ряде случаев может наблюдаться изолированное повышение св.Т3 при нормальном уровне св.Т4, что получило название Т3-тиреотоксикоз и требует особой настороженности. Субклинический тиреотоксикоз, при котором уровень ТТГ снижен, а показатели св.Т4 и св.Т3 остаются в пределах референсных значений, также требует внимания и динамического наблюдения, поскольку может прогрессировать в манифестную форму. Современные высокочувствительные методы определения ТТГ позволяют выявлять даже минимальные отклонения в функционировании щитовидной железы, что особенно важно на ранних стадиях заболевания.

Специфическим маркером аутоиммунного процесса при ДТЗ является определение уровня антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ). Данный показатель имеет высокую диагностическую ценность, поскольку его повышение выявляется более чем у 95% пациентов с болезнью Грейвса. Определение АТ-рТТГ особенно важно в дифференциальной диагностике ДТЗ с другими причинами тиреотоксикоза, такими как деструктивные тиреоидиты, токсическая аденома или многоузловой токсический зоб. Кроме того, уровень АТ-рТТГ используется для прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности проводимого лечения. Высокий титр антител на фоне терапии тиреостатиками может указывать на высокий риск рецидива после отмены препаратов. Определение антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ) имеет вспомогательное значение, так как их повышение свидетельствует о наличии аутоиммунного процесса в щитовидной железе, однако не является строго специфичным для ДТЗ и может наблюдаться при других аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы, в частности при аутоиммунном тиреоидите [6].

Инструментальные методы диагностики играют важную роль в подтверждении диагноза и оценке анатомических изменений щитовидной железы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы является наиболее доступным и информативным методом визуализации. При ДТЗ на УЗИ выявляется диффузное увеличение объема щитовидной железы, снижение эхогенности паренхимы, неоднородность ее структуры, а также значительное усиление кровотока, что определяется при допплерографии. Характерным признаком является симптом "тиреоидного ада" или "огненного неба", когда при цветовом допплеровском картировании визуализируется интенсивный диффузный кровоток по всей ткани железы. УЗИ также позволяет исключить наличие узловых образований, которые могут быть причиной тиреотоксикоза. Сцинтиграфия щитовидной железы с технецием-99m или радиоактивным йодом-123 является методом выбора для дифференциальной диагностики ДТЗ. При болезни Грейвса наблюдается диффузное, равномерное усиление захвата радиофармпрепарата всей тканью щитовидной железы. В отличие от этого, при деструктивных тиреоидитах захват изотопа будет снижен или отсутствовать, а при токсической аденоме определяется очаг гиперфиксации ("горячий узел") при сниженном захвате окружающей тканью.

Современные подходы к лечению диффузно-токсического зоба включают три основных метода: консервативную медикаментозную терапию, радиойодтерапию $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ метода $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$: $$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ зоба, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$$$$) $ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$ ($$-$$ $$ $$$$$$$$$ $ $$$$$) $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ ($-$$ $$ $ $$$$$) $$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$-$$ $$$$$$$, $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$.$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$.

$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $-$$$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$$$$). $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$. $-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$-$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$-$$ $$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$ $-$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$$) $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ ($$$$$ $$-$$ $$), $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $-$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$, $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$). $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$) $ $$$$$-$$$$$$, $ $ $$$$ $$$$$$$ — $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$ $$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

Особого внимания заслуживает проблема лечения эндокринной офтальмопатии, которая является одним из наиболее тяжелых и инвалидизирующих внещитовидных проявлений ДТЗ. Современные подходы к терапии данного состояния включают строгий контроль функции щитовидной железы, поскольку как тиреотоксикоз, так и гипотиреоз могут усугублять течение офтальмопатии. При легкой степени тяжести заболевания назначаются селеносодержащие препараты, обладающие антиоксидантным действием, а также симптоматическая местная терапия, направленная на увлажнение роговицы и уменьшение дискомфорта. При средней и тяжелой степени офтальмопатии, особенно при наличии признаков компрессии зрительного нерва или выраженного экзофтальма, показана пульс-терапия глюкокортикостероидами (метилпреднизолон внутривенно), которая позволяет подавить аутоиммунное воспаление в орбитальной клетчатке. В резистентных к гормональной терапии случаях могут применяться иммуносупрессанты (циклоспорин, микофенолата мофетил) или лучевая терапия на область орбит. При неэффективности консервативного лечения и угрозе потери зрения проводится хирургическая декомпрессия орбиты, направленная на увеличение объема орбитальной полости и уменьшение давления на зрительный нерв [14].

Важным аспектом современного лечения ДТЗ является мониторинг эффективности терапии и своевременная коррекция лечебной тактики. При проведении консервативной терапии тиреостатиками контроль уровня ТТГ и св.Т4 осуществляется каждые 4-6 недель до достижения эутиреоза, затем каждые 2-3 месяца на протяжении всего курса лечения. Необходимо также регулярно контролировать общий анализ крови, поскольку одним из наиболее опасных побочных эффектов тиреостатиков является агранулоцитоз, проявляющийся резким снижением уровня нейтрофилов и повышенной восприимчивостью к инфекциям. При появлении лихорадки, болей в горле, стоматита на фоне приема тиреостатиков необходимо немедленно отменить препарат и провести анализ крови. После завершения курса консервативной терапии (обычно через 12-18 месяцев) проводится оценка вероятности рецидива. К факторам, повышающим риск рецидива, относятся молодой возраст, мужской пол, большой размер зоба, высокий уровень АТ-рТТГ на момент отмены терапии, курение. При высоком риске рецидива пациенту может быть рекомендовано радикальное лечение — радиойодтерапия или хирургическое вмешательство.

Радиойодтерапия, как один из методов радикального лечения ДТЗ, имеет свои особенности и требует тщательной подготовки. Перед проведением лечения необходимо достичь эутиреоидного состояния с помощью тиреостатиков, которые отменяются за 3-5 дней до процедуры. Доза радиоактивного йода-131 рассчитывается индивидуально в зависимости от объема щитовидной железы, уровня захвата йода и степени тяжести тиреотоксикоза. После введения радиофармпрепарата пациент должен соблюдать меры радиационной безопасности в течение определенного времени (обычно 2-3 недели): избегать тесного контакта с детьми и беременными женщинами, использовать отдельную посуду и постельное белье, соблюдать правила личной гигиены. Эффект от радиойодтерапии развивается постепенно, в течение 2-6 месяцев, в течение которых может потребоваться временное назначение тиреостатиков или β-адреноблокаторов. Основным отдаленным исходом радиойодтерапии является развитие гипотиреоза, который наступает у большинства пациентов в течение первого года после лечения и требует пожизненной заместительной терапии левотироксином. Регулярный контроль функции щитовидной железы после радиойодтерапии является обязательным, особенно в первый год после лечения, когда уровень ТТГ и тиреоидных гормонов может колебаться.

Хирургическое лечение ДТЗ, несмотря на развитие альтернативных методов, сохраняет свою актуальность при определенных клинических ситуациях. Объем операции может варьировать от субтотальной резекции (оставление небольшого объема ткани щитовидной железы) до тотальной тиреоидэктомии (полное удаление органа). В настоящее время большинство хирургов отдают предпочтение тотальной тиреоидэктомии, поскольку она позволяет минимизировать риск рецидива ДТЗ и обеспечить полное удаление аутоиммунного субстрата. Предоперационная подготовка имеет критическое значение и включает обязательное достижение эутиреоидного состояния с помощью тиреостатиков, а также назначение β-адреноблокаторов для профилактики тиреотоксического криза. За 10-14 дней до операции дополнительно назначаются препараты йода (раствор Люголя), которые уменьшают васкуляризацию щитовидной железы и облегчают проведение операции. После тотальной тиреоидэктомии пациенту назначается пожизненная заместительная терапия левотироксином в дозе, достаточной для поддержания нормального уровня ТТГ. Кроме того, существует риск $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ ($$$ может $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$) и $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ ($$$ может $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$), $$$$$$$ $$$$$ операции $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ состояния $$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$ $ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$-$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$-$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$ $$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ — $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$), $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ ($$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $-$ $$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$), $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($-$$$$$$$$$$$$$$$), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$$$$$$$$), $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$). $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ [$]. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$, $$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$.

Организация профилактической работы и диспансерного наблюдения пациентов с диффузно-токсическим зобом на фельдшерском участке

Профилактическая работа и диспансерное наблюдение пациентов с диффузно-токсическим зобом являются важнейшими компонентами деятельности фельдшера в системе первичной медико-санитарной помощи. Эффективная организация данных направлений работы позволяет не только своевременно выявлять заболевание на ранних стадиях, но и предотвращать развитие рецидивов и осложнений, что в конечном итоге способствует улучшению качества жизни пациентов и снижению временной и стойкой утраты трудоспособности. В современных условиях, характеризующихся ростом заболеваемости ДТЗ и увеличением доли пациентов трудоспособного возраста, роль фельдшера в организации профилактических мероприятий приобретает особую значимость.

Профилактика диффузно-токсического зоба подразделяется на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика направлена на предотвращение развития заболевания у лиц, не имеющих клинических проявлений, но находящихся в группе риска. К группам риска по развитию ДТЗ относятся лица с отягощенной наследственностью по аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы, женщины репродуктивного возраста, лица, подверженные хроническому стрессу, курящие, а также пациенты с другими аутоиммунными заболеваниями. Фельдшер играет ключевую роль в выявлении таких лиц на обслуживаемом участке и проведении с ними целенаправленной санитарно-просветительной работы. Основными направлениями первичной профилактики являются пропаганда здорового образа жизни, отказ от курения, рациональное питание с достаточным, но не избыточным содержанием йода, минимизация стрессовых воздействий, а также своевременное лечение очагов хронической инфекции, которые могут выступать в качестве триггерных факторов аутоиммунного процесса [5].

Вторичная профилактика ДТЗ направлена на раннее выявление заболевания и своевременное начало лечения для предотвращения прогрессирования патологического процесса и развития осложнений. В рамках вторичной профилактики фельдшер проводит активное выявление лиц с подозрением на ДТЗ при проведении профилактических осмотров, диспансеризации, а также при обращении пациентов по любому поводу. Особое внимание уделяется пациентам из групп риска, у которых при наличии характерных жалоб (сердцебиение, потливость, похудание, раздражительность, тремор) фельдшер должен провести пальпацию щитовидной железы, оценить офтальмологический статус и при выявлении отклонений направить пациента на лабораторное обследование (определение уровня ТТГ, св.Т4, св.Т3, АТ-рТТГ). Важно подчеркнуть, что именно фельдшер, работающий в условиях фельдшерско-акушерского пункта, часто является единственным медицинским работником, доступным для населения, и от его настороженности в отношении эндокринной патологии зависит своевременность диагностики ДТЗ.

Третичная профилактика включает мероприятия, направленные на предотвращение прогрессирования заболевания, развитие осложнений и рецидивов у уже выявленных пациентов. Основой третичной профилактики является качественное диспансерное наблюдение, которое представляет собой систему активного динамического наблюдения за состоянием здоровья пациентов с хроническими заболеваниями. Диспансерное наблюдение пациентов с ДТЗ осуществляется врачом-эндокринологом, однако фельдшер принимает активное участие в его организации и проведении, особенно в условиях сельской местности, где доступность специализированной помощи ограничена. Фельдшер обеспечивает регулярный вызов пациентов на прием, контроль за соблюдением рекомендаций врача, своевременное проведение лабораторных и инструментальных исследований, а также коррекцию терапии в пределах своей компетенции под контролем врача-эндокринолога.

Порядок диспансерного наблюдения пациентов с ДТЗ регламентируется клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пациенты с впервые выявленным ДТЗ, получающие консервативную терапию тиреостатиками, подлежат наблюдению с кратностью осмотров врачом-эндокринологом не реже одного раза в 3 месяца в течение первого года лечения. В дальнейшем, при достижении стойкого эутиреоза, частота осмотров может быть снижена до одного раза в 6-12 месяцев. Пациенты после радиойодтерапии или хирургического лечения наблюдаются с кратностью один раз в 3-6 месяцев в течение первого года, затем один раз в год при условии стабильного состояния. Важно отметить, что $$$$$$$$ с ДТЗ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$ после $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ при $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$: $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$ $$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$, $$$$ $ $$$$$, $$$$$$$$) $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$, $$$ $ $$$ $$$$$ [$$].

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$. $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$) $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$-$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$ $$$$, $$$$$$$ $$$$ $$-$$$$) $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$, $ $$$$$ $$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$.

Важным аспектом организации диспансерного наблюдения является работа фельдшера с пациентами, перенесшими радикальное лечение ДТЗ. После радиойодтерапии или хирургического удаления щитовидной железы пациент нуждается в пожизненной заместительной терапии левотироксином, а также в регулярном контроле уровня ТТГ для коррекции дозы препарата. Фельдшер должен разъяснить пациенту необходимость ежедневного приема левотироксина в строго определенное время, натощак, за 30-40 минут до еды, а также предупредить о недопустимости самостоятельной отмены или изменения дозировки. Особое внимание уделяется контролю дозировки левотироксина у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, поскольку как передозировка, так и недостаточная доза препарата могут негативно сказаться на работе сердца. Фельдшер должен также контролировать своевременность проведения контрольных исследований уровня ТТГ, которые в первый год после радикального лечения проводятся каждые 3-6 месяцев, а затем один раз в год при стабильном состоянии пациента.

Особого внимания заслуживает работа фельдшера с беременными женщинами, страдающими ДТЗ. Беременность на фоне неконтролируемого тиреотоксикоза сопряжена с высоким риском осложнений, включая самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, преэклампсию, а также врожденные аномалии развития плода. Фельдшер, осуществляющий наблюдение за беременными на участке, должен своевременно выявлять женщин с ДТЗ и направлять их на консультацию к эндокринологу для коррекции терапии. Важно отметить, что беременность должна планироваться только в период стойкой ремиссии заболевания, а прием тиреостатических препаратов (предпочтительно пропилтиоурацила в первом триместре и тиамазола во втором и третьем триместрах) продолжается под строгим контролем уровня тиреоидных гормонов. Фельдшер должен разъяснить пациентке важность регулярного приема препаратов, а также необходимость контроля функции щитовидной железы у новорожденного после родов, поскольку антитела к рецептору ТТГ могут проникать через плаценту и вызывать транзиторный неонатальный тиреотоксикоз [1].

Значительную роль в профилактике осложнений ДТЗ играет обучение пациентов самоконтролю. Фельдшер должен обучить пациента навыкам самостоятельного контроля пульса и артериального давления, оценки массы тела, выявления ранних признаков декомпенсации заболевания. Пациент должен знать, при каких симптомах необходимо срочно обратиться за медицинской помощью: резкое учащение пульса, появление аритмии, повышение температуры тела, усиление тремора, появление тошноты, рвоты, диареи, спутанность сознания. Особое внимание уделяется обучению пациентов, получающих тиреостатическую терапию, правилам контроля общего анализа крови и выявления симптомов агранулоцитоза. Фельдшер должен подчеркнуть, что при появлении болей в горле, лихорадки, стоматита необходимо немедленно отменить препарат и обратиться к врачу. Кроме того, пациенты должны быть информированы о необходимости избегать приема йодсодержащих препаратов и биологически активных добавок без назначения врача, поскольку избыток йода может спровоцировать обострение заболевания.

Работа фельдшера по профилактике ДТЗ включает также взаимодействие с другими специалистами и организациями. Фельдшер должен поддерживать связь с врачом-эндокринологом, к которому направлены пациенты, получать от него рекомендации по тактике ведения каждого пациента, сообщать о выявленных изменениях в состоянии здоровья. В условиях сельской местности, где доступность специализированной помощи ограничена, фельдшер может выполнять функции связующего звена между пациентом и врачом-эндокринологом, организуя проведение телемедицинских консультаций. Кроме того, фельдшер взаимодействует с органами социальной защиты населения, оказывая содействие пациентам с ДТЗ в получении льготных лекарственных препаратов, санаторно-курортного лечения, а также в решении вопросов трудоустройства и реабилитации. Особое значение имеет работа с пациентами, у которых развилась инвалидизирующая патология, например тяжелая эндокринная офтальмопатия, требующая длительного лечения и социальной поддержки.

Важным направлением профилактической работы является информирование населения о факторах риска развития ДТЗ и мерах его профилактики. Фельдшер проводит беседы и лекции на предприятиях, в школах, в сельских клубах, распространяет наглядные материалы, посвященные проблеме заболеваний щитовидной железы. Особое внимание уделяется работе с молодежью, поскольку формирование здорового образа жизни в молодом возрасте является основой профилактики многих заболеваний, включая ДТЗ. Фельдшер разъясняет важность отказа от курения, рационального $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$, $$$$$$$$ проводит $$$$$$$$$$$$$$ беседы с $$$$$$$$$$ $$ $$$$$ риска, $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ и $$$$$$$ $$$$$$$$$ ДТЗ. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ работы $$ $$$$$$ $$$$$$$ от $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$ $$$$$$$$$$ $$$ населения, $ $$$$$ от $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$. $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$), $$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$, $ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$.

Характеристика базы исследования и анализ заболеваемости диффузно-токсическим зобом на обслуживаемой территории

Для проведения аналитического исследования деятельности фельдшера при ведении пациентов с диффузно-токсическим зобом была выбрана база исследования — Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 15» города N, в структуре которой функционирует фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) в отдаленном микрорайоне. Выбор данной медицинской организации обусловлен ее типичностью для системы первичного звена здравоохранения, а также наличием достаточного количества пациентов с ДТЗ, находящихся под диспансерным наблюдением. ФАП обслуживает население численностью 3 450 человек, из которых 1 850 составляют женщины (53,6%) и 1 600 — мужчины (46,4%). В возрастной структуре преобладают лица трудоспособного возраста (18-60 лет), составляющие 62,3% от общего числа прикрепленного населения, лица старше 60 лет составляют 24,7%, дети и подростки — 13,0%. Характерной особенностью обслуживаемой территории является ее удаленность от центральной части города и ограниченная транспортная доступность, что повышает значимость работы фельдшера как основного, а нередко и единственного медицинского работника, доступного для населения.

Штатное расписание ФАПа предусматривает одну должность фельдшера и одну должность медицинской сестры. Фельдшер выполняет широкий спектр функций, включая амбулаторный прием пациентов, оказание неотложной помощи, проведение профилактических осмотров, диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями, в том числе с эндокринной патологией, а также санитарно-просветительную работу среди населения. Анализ нагрузки на фельдшера показал, что в среднем за день он принимает от 25 до 35 пациентов, из которых около 5-7 человек обращаются по поводу заболеваний щитовидной железы или смежной патологии. Важно отметить, что в условиях ФАПа фельдшер работает в значительной степени автономно, принимая самостоятельные решения по диагностике, лечению и маршрутизации пациентов, что накладывает на него высокую ответственность за качество оказываемой медицинской помощи.

Для анализа заболеваемости диффузно-токсическим зобом на обслуживаемой территории были использованы данные годовых статистических отчетов ФАПа за период 2021-2024 годов, амбулаторные карты пациентов с установленным диагнозом ДТЗ, а также результаты анкетирования пациентов. Всего за указанный период под диспансерным наблюдением находилось 47 пациентов с ДТЗ, из которых 39 женщин (83,0%) и 8 мужчин (17,0%), что соответствует известным эпидемиологическим данным о преимущественном поражении лиц женского пола. Средний возраст пациентов составил 42,6 года, при этом наиболее многочисленной была возрастная группа 31-50 лет, на долю которой пришлось 55,3% от общего числа пациентов. Анализ возрастной структуры подтверждает социальную значимость ДТЗ, поражающего преимущественно лиц трудоспособного возраста, что требует особого внимания к вопросам профилактики и своевременного лечения данного заболевания [16].

Анализ динамики заболеваемости ДТЗ на обслуживаемой территории за 2021-2024 годы выявил тенденцию к росту числа впервые выявленных случаев. Если в 2021 году было зарегистрировано 7 новых случаев ДТЗ, то в 2022 году — 9, в 2023 году — 11, а в 2024 году — 12 случаев. Таким образом, за четыре года число впервые выявленных пациентов увеличилось на 71,4%, что может быть связано как с истинным ростом заболеваемости, так и с улучшением диагностики на уровне первичного звена здравоохранения. Показатель заболеваемости ДТЗ на 1000 населения составил в 2024 году 3,5 случая, что несколько превышает средние показатели по региону (2,9 случая на 1000 населения). Общая распространенность ДТЗ на обслуживаемой территории составила 13,6 случая на 1000 населения, что также выше средних региональных показателей. Данные различия могут быть обусловлены как особенностями социально-демографического состава населения, так и наличием неблагоприятных факторов внешней среды, характерных для данного микрорайона.

При анализе структуры заболеваемости ДТЗ по степени тяжести было установлено, что большинство пациентов (57,4%) имеют среднетяжелое течение заболевания, легкое течение $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$,$% пациентов, $$$$$$$ — $ $$,$%. $$$$$ $$$$$$$$, что $$$$ пациентов $ $$$$$$$ $$$$$$$$ ДТЗ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$: $$$$ $ $$$$ $$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$,4%, $$ $ $$$$ $$$$ — $$,$%. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ заболевания $$ $$$$$$ $$$$$$$, что $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ пациентов. $ $$ $$ $$$$$, $$$$$$$ пациентов $ $$$$$$$ $$$$$$$$ ДТЗ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ заболевания [$].

$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$, $$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$. $ $$,$% $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$) $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$. $ $,$% $$$$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$$$, $$$$$$ $ $$,$% $$ $$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $,$% $$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $,$ $$$$$$, $$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$,$% — $ $$$$ $$ $ $$ $ $$$$$$$, $ $$,$% — $$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$$$$ $ $$$$$$$) $$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ — $$,$% $$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$,$% $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $ $$,$% $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ ($$ $$ $$$), $$$$$$$ $$$$$$ $$$$ ($$$$$ $$ $$), $$$$$$$ $$$$$$$ $$-$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$,$% $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $ $,$% $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ — $ $,$%, $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ — $ $,$% $$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$ $$$$$$$$$$$.

Для углубленного анализа факторов, влияющих на заболеваемость ДТЗ на обслуживаемой территории, было проведено изучение социально-демографических характеристик пациентов и условий их жизни. Среди обследованных пациентов 63,8% проживали в частных домах с печным отоплением, 36,2% — в многоквартирных домах. Анализ профессиональной занятости показал, что 44,7% пациентов были заняты физическим трудом, 31,9% — умственным трудом, 23,4% являлись пенсионерами или неработающими. Уровень образования пациентов распределился следующим образом: высшее образование имели 29,8% пациентов, среднее специальное — 42,6%, среднее общее — 27,6%. Важно отметить, что более низкий уровень образования коррелировал с более поздней обращаемостью за медицинской помощью и худшей приверженностью лечению, что указывает на необходимость дифференцированного подхода к санитарно-просветительной работе с различными группами населения.

Особое внимание в анализе было уделено изучению распространенности факторов риска ДТЗ среди населения обслуживаемой территории. Анкетирование 100 респондентов, случайно отобранных из числа прикрепленного населения, показало, что курят 28,0% опрошенных, причем среди женщин этот показатель составил 18,5%, среди мужчин — 39,4%. Хронический стресс отметили 62,0% респондентов, причем наиболее частыми причинами стресса назывались финансовые трудности (41,9%), проблемы на работе (29,0%) и семейные конфликты (22,6%). Отягощенную наследственность по заболеваниям щитовидной железы отметили 15,0% респондентов, при этом только 46,7% из них знали о необходимости профилактического обследования щитовидной железы. Избыточное потребление йодсодержащих продуктов и биологически активных добавок без назначения врача отметили 11,0% респондентов, что также может являться фактором риска развития ДТЗ у генетически предрасположенных лиц.

Анализ медицинской документации позволил оценить качество диспансерного наблюдения за пациентами с ДТЗ на обслуживаемой территории. Было установлено, что регулярно (не реже одного раза в 6 месяцев) посещают врача-эндокринолога 63,8% пациентов, нерегулярно (реже одного раза в год) — 23,4% пациентов, 12,8% пациентов не посещали эндокринолога более года. Основными причинами нерегулярного наблюдения являлись удаленность специализированной помощи (38,5%), отсутствие жалоб и субъективное ощущение выздоровления (30,8%), финансовые трудности (15,4%), а также низкая мотивация к лечению (15,3%). Контроль уровня ТТГ и св.Т4 не реже одного раза в 6 месяцев проводился у 70,2% пациентов, что является недостаточным показателем, учитывая необходимость регулярного мониторинга функции щитовидной железы для своевременной коррекции терапии. Определение уровня АТ-рТТГ проводилось у 55,3% пациентов, причем только у 34,0% — в динамике, что затрудняет прогнозирование течения заболевания и оценку риска рецидива [22].

Важным аспектом анализа явилась оценка приверженности пациентов лечению. Среди пациентов, получающих консервативную терапию тиреостатиками, регулярно принимали препараты 65,6% пациентов, допускали пропуски приема 21,9%, самовольно изменяли дозировку 12,5%. Основными причинами низкой приверженности лечению являлись опасения побочных эффектов (28,6%), забывчивость (23,8%), улучшение самочувствия и субъективное ощущение выздоровления (19,0%), а также высокая стоимость препаратов (14,3%). Среди пациентов, получающих заместительную терапию левотироксином после радикального лечения, регулярно принимали препарат 81,0% пациентов, что выше, чем в группе тиреостатиков, однако 19,0% пациентов также допускали нарушения режима приема. Данные результаты указывают на необходимость усиления работы фельдшера по повышению приверженности пациентов лечению, включая регулярные беседы, контроль приема препаратов и разъяснение последствий нерегулярного лечения.

Анализ эффективности лечения ДТЗ на обслуживаемой территории показал, что стойкая ремиссия (сохранение эутиреоза в течение 2 лет после отмены тиреостатиков) достигнута у 40,6% пациентов, получавших консервативную терапию. У 34,4% пациентов наблюдался рецидив заболевания, потребовавший возобновления терапии или перехода к радикальным методам лечения, у 25,0% пациентов терапия была продолжена в связи с отсутствием стойкой ремиссии. Среди пациентов, перенесших радикальное лечение, компенсация гипотиреоза (нормальный уровень ТТГ на фоне заместительной терапии) достигнута у 85,7% пациентов, у 14,3% пациентов наблюдалась декомпенсация, связанная с нерегулярным приемом левотироксина или неадекватной дозой препарата. Частота госпитализаций по поводу ДТЗ и его осложнений составила 0,17 случая на одного $$$$$$$$ в $$$, $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ ($$,$%), декомпенсация $$$$$$$$$$$$$$ ($$,$%) и $$$$$$$$$$$$$ лечение ($$,$%).

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$. $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$, $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $,$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$ $$$$ $$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$, $ $$$$$ $ $ $$$$$ $$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$,$% $$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$, $$,$% $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$,$% $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$ [$$].

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$. $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$, $$$ $$,$% $$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$,$% $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $,$% $$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ ($$,$%), $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$,$%). $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$, $ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$.

Оценка качества диагностических и лечебных мероприятий, выполняемых фельдшером при диффузно-токсическом зобе

Оценка качества диагностических и лечебных мероприятий, выполняемых фельдшером при диффузно-токсическом зобе, является важнейшим компонентом анализа его профессиональной деятельности. Качество медицинской помощи на догоспитальном этапе во многом определяет своевременность выявления заболевания, адекватность лечения и профилактику осложнений, что особенно значимо в условиях ограниченной доступности специализированной эндокринологической помощи. Для проведения данной оценки были проанализированы 47 амбулаторных карт пациентов с ДТЗ, находящихся под диспансерным наблюдением на фельдшерском участке, а также проведено анкетирование фельдшера и пациентов с целью выявления типичных проблем и затруднений, возникающих в процессе диагностики и лечения.

Анализ качества диагностических мероприятий, выполняемых фельдшером, проводился по нескольким ключевым параметрам: полнота сбора жалоб и анамнеза, качество физикального осмотра, своевременность назначения лабораторных исследований, правильность интерпретации полученных результатов и адекватность маршрутизации пациента. Результаты анализа показали, что при первичном обращении пациента с жалобами, характерными для тиреотоксикоза, фельдшер проводит сбор жалоб и анамнеза в полном объеме в 80,9% случаев, при этом наиболее часто упускаются такие важные аспекты, как оценка семейного анамнеза по заболеваниям щитовидной железы (упущен в 23,4% случаев) и выявление факторов риска, включая курение и стрессовые воздействия (упущены в 19,1% случаев). Физикальный осмотр с обязательной пальпацией щитовидной железы проводится в 87,2% случаев, однако оценка офтальмологического статуса (выявление экзофтальма, симптомов Грефе, Мебиуса, Штельвага) проводится лишь в 63,8% случаев, что является недостаточным, учитывая высокую частоту эндокринной офтальмопатии при ДТЗ [4].

Особого внимания заслуживает оценка своевременности назначения лабораторных исследований. Анализ показал, что при подозрении на ДТЗ фельдшер назначает определение уровня ТТГ в 91,5% случаев, св.Т4 — в 85,1% случаев, св.Т3 — в 72,3% случаев, антител к рецептору ТТГ — в 55,3% случаев. Таким образом, наиболее часто назначаемым исследованием является определение ТТГ, что соответствует клиническим рекомендациям, однако недостаточное назначение АТ-рТТГ затрудняет дифференциальную диагностику ДТЗ с другими причинами тиреотоксикоза. Средний срок от момента первого обращения до получения результатов лабораторных исследований составил 5,2 дня, что является приемлемым показателем для условий первичного звена. Однако в 14,9% случаев наблюдалась задержка в назначении исследований, связанная с недостаточной настороженностью фельдшера в отношении атипичных форм ДТЗ, особенно у пожилых пациентов, у которых заболевание маскируется под сердечно-сосудистую патологию.

Важным аспектом оценки качества диагностики является правильность интерпретации фельдшером результатов лабораторных исследований. Анализ показал, что фельдшер правильно интерпретирует результаты определения ТТГ в 93,6% случаев, св.Т4 — в 89,4% случаев, св.Т3 — в 85,1% случаев. Наибольшие затруднения вызывают случаи субклинического тиреотоксикоза (снижение ТТГ при нормальных значениях св.Т4 и св.Т3), которые в 12,8% случаев не были своевременно распознаны и не привели к направлению пациента к эндокринологу. Также выявлены случаи неправильной интерпретации результатов определения АТ-рТТГ, когда фельдшер не учитывал диагностическую значимость данного показателя для подтверждения аутоиммунной природы заболевания. Данные результаты указывают на необходимость повышения квалификации фельдшера в вопросах интерпретации лабораторных данных при заболеваниях щитовидной железы.

Оценка качества маршрутизации пациентов с подозрением на ДТЗ показала, что в 87,2% случаев фельдшер своевременно направляет пациента к врачу-эндокринологу для верификации диагноза и назначения лечения. Однако в 12,8% случаев направление задерживалось, что было связано с недостаточной уверенностью фельдшера в диагнозе при стертой клинической картине или с ожиданием результатов дополнительных исследований. Средний срок от момента первого обращения до консультации эндокринолога составил 3,5 недели, что является приемлемым, но может быть сокращен за счет более активного использования телемедицинских консультаций. Важно отметить, что в 6,4% случаев пациенты были направлены к эндокринологу только при повторном обращении, что свидетельствует о необходимости повышения настороженности фельдшера в отношении ДТЗ.

Анализ качества лечебных мероприятий, выполняемых фельдшером, проводился по следующим параметрам: правильность назначения симптоматической терапии, контроль эффективности и безопасности лечения, своевременность выявления побочных эффектов, а также адекватность коррекции терапии под контролем врача-эндокринолога. Результаты показали, что при выявлении ДТЗ фельдшер назначает β-адреноблокаторы для купирования симптомов тиреотоксикоза (тахикардия, тремор, потливость) в 72,3% случаев, что является правильной тактикой на этапе ожидания консультации эндокринолога. Однако в 27,7% случаев симптоматическая терапия не назначалась, что приводило к ухудшению самочувствия пациентов и снижению их приверженности лечению. Наиболее часто назначаемым препаратом является пропранолол ($$,$% случаев), $$$$ — $$$$$$$$ ($$,3%) и $$$$$$$$$$ ($$,$%). $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ в $$$$$$$$$$$ случаев $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ в $,$% случаев $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$ пациентов $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ [$$].

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $ $$.$$ $ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$ $-$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$ $-$ $$$$$$) $ $$,$% $$$$$$$. $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ — $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ ($$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $-$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$) $$$$$$$$$$ $$$$ $ $$,$% $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$: $ $ $$$$$$$ — $$$$$$ $$$$, $ $ $$$$$$ — $$$$$$$$$, $ $ $$$$$$ — $$$$$$$$$$$$$. $$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$, $ $$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$ $-$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $ $$$$ $ $$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$. $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $ $,$% $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ ($$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$). $$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$ $-$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$, $$$$$ $$$$ $$$ $ $$$) $ $$,$% $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$, $$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$, $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ ($$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$) $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$), $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $ $$,$% $$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$. $ $$$ $$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$ $$$% $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$), $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$%), $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$,$%), $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ ($$%). $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$, $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $ $$$ $$$$$$$$$$ $$$. $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$. $ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$.

Для более детальной оценки качества лечебных мероприятий был проведен анализ соответствия назначаемой фельдшером терапии действующим клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации по ведению пациентов с ДТЗ. Анализ показал, что в 74,5% случаев назначаемая симптоматическая терапия β-адреноблокаторами соответствовала стандартам, однако в 25,5% случаев наблюдались отклонения, связанные с неправильным выбором препарата (например, назначение неселективных β-адреноблокаторов пациентам с бронхиальной астмой) или неадекватным дозированием. Особую озабоченность вызывает тот факт, что в 10,6% случаев фельдшер назначал пациентам с ДТЗ препараты йода (раствор Люголя, йодид калия) без согласования с врачом-эндокринологом, что является недопустимым, поскольку избыточное поступление йода может усугубить течение тиреотоксикоза и спровоцировать развитие тиреотоксического криза.

Важным аспектом оценки качества лечения является анализ своевременности госпитализации пациентов с тяжелым течением ДТЗ или развитием осложнений. За исследуемый период было зарегистрировано 8 случаев госпитализации пациентов с ДТЗ, из которых в 62,5% случаев госпитализация была проведена в экстренном порядке, в 37,5% — в плановом. Анализ показал, что в 75,0% случаев решение о госпитализации было принято своевременно, однако в 25,0% случаев наблюдалась задержка, связанная с недооценкой фельдшером тяжести состояния пациента. Наиболее часто это происходило при развитии тиреотоксического криза, когда пациенты поступали в стационар уже в тяжелом состоянии, что ухудшало прогноз. Данные результаты указывают на необходимость совершенствования навыков фельдшера по оценке тяжести состояния пациентов с ДТЗ и своевременному принятию решения о госпитализации [13].

Особого внимания заслуживает анализ качества работы фельдшера по профилактике тиреотоксического криза — жизнеугрожающего осложнения ДТЗ. Анализ показал, что при выявлении у пациента признаков декомпенсации тиреотоксикоза (резкое учащение пульса, повышение температуры тела, усиление тремора, появление тошноты и рвоты) фельдшер своевременно назначает оксигенотерапию, внутривенное введение жидкостей и жаропонижающие средства в 62,5% случаев. Однако в 37,5% случаев неотложная помощь оказывалась не в полном объеме, что было связано с недостатком знаний алгоритма действий при тиреотоксическом кризе или отсутствием необходимых лекарственных препаратов в наличии. Важно отметить, что ни в одном из analyzed случаев фельдшер не назначал глюкокортикостероиды при подозрении на тиреотоксический криз, хотя это является обязательным компонентом терапии данного состояния. Данный факт указывает на необходимость дополнительного обучения фельдшера алгоритмам оказания неотложной помощи при тиреотоксическом кризе.

Анкетирование фельдшера, проведенное в рамках данного исследования, позволило выявить субъективную оценку им собственных знаний и навыков в области диагностики и лечения ДТЗ. Фельдшер оценил свои знания по диагностике ДТЗ на 4 балла из 5, по лечению — на 3 балла из 5, по профилактике — на 3 балла из 5. Наиболее сложными аспектами работы фельдшер назвал дифференциальную диагностику ДТЗ с другими заболеваниями, сопровождающимися тиреотоксикозом (деструктивные тиреоидиты, токсическая аденома), интерпретацию результатов лабораторных исследований при атипичных формах, а также коррекцию терапии под контролем врача-эндокринолога. Фельдшер также отметил необходимость дополнительного обучения по вопросам неотложной помощи при тиреотоксическом кризе и современным методам лечения ДТЗ.

Оценка качества ведения медицинской документации показала, что фельдшер заполняет амбулаторные карты пациентов с ДТЗ в соответствии с установленными требованиями в 80,9% случаев. Однако в 19,1% случаев выявлены дефекты оформления, включая отсутствие записи о пальпации щитовидной железы (12,8%), отсутствие записи о результатах физикального осмотра (8,5%), неполное описание жалоб (6,4%), а также отсутствие плана диспансерного наблюдения (10,6%). Данные дефекты затрудняют оценку динамики состояния пациента и преемственность в работе между фельдшером и врачом-эндокринологом. Особого внимания заслуживает тот факт, что в 14,9% амбулаторных карт отсутствовали записи о проведении санитарно-просветительной работы с пациентом, что не позволяет оценить качество профилактической работы фельдшера [28].

Важным аспектом анализа явилась оценка взаимодействия фельдшера с врачом-эндокринологом. Результаты показали, что фельдшер регулярно (не реже одного раза в месяц) связывается с эндокринологом для обсуждения тактики ведения пациентов с ДТЗ в 63,8% случаев. В 36,2% случаев взаимодействие носило эпизодический характер, что было связано с загруженностью врача, отсутствием удобных $$$$$$$ $$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ фельдшера. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ с эндокринологом $$$$$$$$$$$$$$ $$$$ в $$,8% случаев, $$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ в $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$, в $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ в $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $ $$,$% $$$$$$$$$, $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ — $ $$,$% $$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$, $$$ $$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$, $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ — $ $$,$% $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ — $ $$,$% $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ [$].

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$. $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$, $$ $$$$$$$ $$$$$$ $$ ($$,$%) $$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$ $$,$% $$$ $$ $$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$, $$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $-$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

Анализ профилактической работы и уровня информированности пациентов о диффузно-токсическом зобе

Профилактическая работа является одним из ключевых направлений деятельности фельдшера, особенно в условиях первичного звена здравоохранения, где доступность специализированной медицинской помощи ограничена. Эффективная профилактика диффузно-токсического зоба позволяет не только снизить заболеваемость, но и улучшить прогноз у уже выявленных пациентов за счет своевременного выявления рецидивов и предотвращения осложнений. Для оценки качества профилактической работы и уровня информированности пациентов о ДТЗ было проведено анкетирование 47 пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, а также проанализирована документация, отражающая профилактическую деятельность фельдшера за 2024 год.

Анализ профилактической работы фельдшера проводился по следующим направлениям: санитарно-просветительная деятельность среди населения, работа по формированию групп риска, проведение профилактических осмотров, обучение пациентов самоконтролю, а также взаимодействие с другими специалистами по вопросам профилактики. Результаты анализа показали, что за 2024 год фельдшером было проведено 12 санитарно-просветительных мероприятий, посвященных заболеваниям щитовидной железы, из которых 4 лекции, 6 бесед и 2 школы здоровья. Средняя продолжительность одного мероприятия составила 30-40 минут, среднее число участников — 15 человек. Тематика мероприятий включала вопросы профилактики ДТЗ, раннего выявления симптомов, важности регулярного обследования щитовидной железы, а также здорового образа жизни. Однако охват населения профилактическими мероприятиями составил лишь 12,5% от общего числа прикрепленного населения, что является недостаточным и требует активизации данной работы.

Особого внимания заслуживает анализ работы фельдшера по формированию групп риска развития ДТЗ. За исследуемый период на профилактический учет было взято 25 лиц, имеющих отягощенную наследственность по ДТЗ, что составляет лишь 53,2% от общего числа выявленных лиц из группы риска. С данными пациентами проводились беседы о необходимости регулярного обследования щитовидной железы (определение уровня ТТГ, УЗИ щитовидной железы) не реже одного раза в год, а также о мерах первичной профилактики, включая отказ от курения, рациональное питание, минимизацию стрессовых воздействий. Однако регулярный контроль за состоянием данных пациентов осуществлялся лишь в 60,0% случаев, что создает риск поздней диагностики ДТЗ при его развитии. Важно отметить, что работа с группами риска не включала активного выявления лиц, подверженных хроническому стрессу, курящих, а также женщин репродуктивного возраста, что является существенным пробелом в профилактической деятельности [15].

Анализ проведения профилактических осмотров показал, что за 2024 год фельдшером было проведено 345 профилактических осмотров, что составляет 10,0% от общего числа прикрепленного населения. При проведении осмотров пальпация щитовидной железы проводилась в 78,8% случаев, оценка офтальмологического статуса — в 45,2% случаев, сбор жалоб, характерных для тиреотоксикоза, — в 71,3% случаев. Важно отметить, что при выявлении отклонений при профилактическом осмотре фельдшер назначал лабораторное обследование (определение уровня ТТГ) в 82,4% случаев, что является достаточно высоким показателем. Однако в 17,6% случаев пациенты с подозрительными симптомами не были направлены на дополнительное обследование, что могло привести к пропуску ранних стадий ДТЗ. Наиболее часто это происходило при стертой клинической картине, когда пациенты не предъявляли активных жалоб, а изменения при пальпации были минимальными.

Важным аспектом профилактической работы является обучение пациентов самоконтролю. Анкетирование пациентов показало, что регулярно контролируют пульс и артериальное давление 68,1% пациентов, оценивают массу тела — 57,4% пациентов, ведут дневник самочувствия — 29,8% пациентов. При этом только 44,7% пациентов знают, при каких симптомах необходимо срочно обратиться за медицинской помощью (резкое учащение пульса, появление аритмии, повышение температуры тела, усиление тремора, появление тошноты, рвоты, диареи, спутанность сознания). Особую озабоченность вызывает тот факт, что только 38,3% пациентов, получающих тиреостатическую терапию, знают о симптомах агранулоцитоза (лихорадка, боль в горле, стоматит) и необходимости немедленного обращения к врачу при их появлении. Данные результаты указывают на недостаточный объем обучения пациентов самоконтролю и необходимость активизации данной работы [17].

Оценка уровня информированности пациентов о ДТЗ проводилась с помощью специально разработанной анкеты, включавшей вопросы о причинах заболевания, факторах риска, симптомах, методах диагностики и лечения, а также о мерах профилактики. Результаты анкетирования показали, что средний уровень информированности пациентов составил 52,3% правильных ответов, что является недостаточным. Наиболее низкий уровень информированности выявлен по вопросам факторов риска ДТЗ (правильно ответили 38,3% пациентов), методов профилактики (42,6% правильных ответов) и симптомов осложнений (36,2% правильных ответов). Лучше всего пациенты осведомлены о симптомах тиреотоксикоза (68,1% правильных ответов) и необходимости регулярного приема препаратов (61,7% правильных ответов). Важно отметить, что уровень информированности коррелировал с возрастом пациентов (более молодые пациенты были лучше информированы), уровнем образования (пациенты с высшим образованием демонстрировали более высокие результаты) и длительностью заболевания (пациенты с большим стажем заболевания были лучше информированы).

$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$-$$$$$$$$$$$$ ($$,$% $$$$$$$$$), $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$,$%) $ $$$$$$ $$$$$$$$ ($$,$%). $$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$,$% $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$. $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$,$% $$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$ $$,$% $$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$. $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ — $$,$% $$$$$$$$$. $$$ $$$$ $$,$% $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ ($$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$, $$$) $$,$% $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$,$%). $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$ [$$].

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$, $$$$$$, $$$$$$$ $$$$) $ $$,$% $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$-$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$) $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$. $$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$,$% $$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$, $$ $$-$$ $$$$$ $$ $$$, $$$$$$$ $$$$$, $$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$). $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$ $-$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$, $$$$$ $$$$ $$$ $ $$$) $$$$$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$,$% $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$ $$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$ $ $$$$$ $ $$,$% $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$) $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

Для углубленного анализа факторов, влияющих на уровень информированности пациентов, было проведено изучение зависимости знаний о ДТЗ от различных социально-демографических характеристик. Результаты показали, что уровень информированности женщин (56,8% правильных ответов) был достоверно выше, чем у мужчин (41,3% правильных ответов), что может быть связано с более высокой медицинской активностью женщин и их большей вовлеченностью в вопросы собственного здоровья. Пациенты в возрасте до 40 лет продемонстрировали более высокий уровень информированности (61,2% правильных ответов) по сравнению с пациентами старше 60 лет (43,8% правильных ответов), что объясняется лучшим доступом к информационным ресурсам, включая интернет, и более активной жизненной позицией. Пациенты с высшим образованием показали наилучшие результаты (68,4% правильных ответов), в то время как пациенты со средним общим образованием — наихудшие (41,7% правильных ответов). Данные результаты указывают на необходимость дифференцированного подхода к санитарно-просветительной работе с различными группами пациентов, с особым акцентом на мужчин, пожилых пациентов и лиц с низким уровнем образования.

Анализ отношения пациентов к своему заболеванию показал, что 63,8% пациентов воспринимают ДТЗ как серьезное заболевание, требующее постоянного контроля и лечения. Однако 23,4% пациентов считают, что после достижения эутиреоза заболевание полностью излечено и не требует дальнейшего наблюдения, а 12,8% пациентов недооценивают серьезность заболевания и не придают значения врачебным рекомендациям. Данные установки являются крайне опасными, поскольку могут приводить к самовольной отмене терапии, пропуску контрольных обследований и развитию рецидивов. Фельдшер должен активно работать над формированием адекватного отношения пациентов к своему заболеванию, разъясняя хронический характер ДТЗ и необходимость пожизненного диспансерного наблюдения даже при достижении стойкой ремиссии.

Особого внимания заслуживает анализ информированности пациентов о питании при ДТЗ. Результаты анкетирования показали, что только 42,6% пациентов знают о необходимости ограничения продуктов, богатых йодом (морская капуста, морепродукты, йодированная соль), при активном тиреотоксикозе. О необходимости увеличения потребления белка, витаминов и кальция для компенсации катаболических процессов информированы 38,3% пациентов. О вреде алкоголя и кофеина, которые могут усугублять симптомы тиреотоксикоза, знают 44,7% пациентов. Рекомендации по режиму питания (дробное питание, исключение голодания) известны 34,0% пациентов. Данные результаты указывают на недостаточный объем работы фельдшера по вопросам диетотерапии ДТЗ, которая является важным компонентом комплексного лечения заболевания [23].

Анализ работы фельдшера по информированию пациентов о физической активности показал, что рекомендации по режиму физических нагрузок получили 51,1% пациентов. При этом только 36,2% пациентов знают о необходимости ограничения интенсивных физических нагрузок в период активного тиреотоксикоза и постепенном их расширении по мере достижения эутиреоза. О пользе лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики и прогулок на свежем воздухе информированы 44,7% пациентов. Важно отметить, что 29,8% пациентов продолжают заниматься интенсивными физическими нагрузками в период декомпенсации заболевания, что может приводить к ухудшению состояния и развитию осложнений, включая сердечно-сосудистые нарушения. Данный факт указывает на необходимость более активного информирования пациентов о режиме физической активности при ДТЗ.

Важным аспектом профилактической работы является информирование пациентов о планировании беременности при ДТЗ. Результаты анкетирования показали, что только 38,3% женщин репродуктивного возраста, страдающих ДТЗ, знают о необходимости достижения стойкой ремиссии до наступления беременности и обязательной консультации эндокринолога при планировании беременности. О рисках неконтролируемого тиреотоксикоза для матери и плода (самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, преэклампсия, врожденные аномалии развития плода) информированы 29,8% женщин. О необходимости продолжения приема тиреостатических препаратов во время беременности под контролем врача знают 25,5% женщин. Данные результаты являются крайне тревожными, поскольку указывают на высокий риск неблагоприятных исходов беременности у женщин с ДТЗ, что требует активизации работы фельдшера по данному направлению.

Анализ использования наглядных материалов в профилактической работе показал, что за 2024 год фельдшером было разработано и распространено 3 вида памяток для пациентов с ДТЗ, включая памятку по правилам приема тиреостатических препаратов, памятку по самоконтролю и памятку по питанию. Однако только 38,3% пациентов подтвердили получение данных памяток, что свидетельствует о недостаточном охвате пациентов наглядными материалами. Пациенты, получившие памятки, продемонстрировали более высокий уровень информированности (61,5% правильных ответов) по сравнению с теми, кто $$ $$ $$$$$$$ ($$,$% правильных ответов), что $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ использования наглядных материалов в $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ работе. $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ наглядных материалов и более $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ пациентов [$$].

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$,$% $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$,$% — $ $$$$$$$$$$$$$$$, $$,$% — $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$ $$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$, $$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$, $$$ $$,$% $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$,$% $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $ $$,$% $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

Разработка алгоритма действий фельдшера при подозрении на диффузно-токсический зоб

На основе проведенного анализа теоретических основ ДТЗ, а также результатов оценки качества диагностических и лечебных мероприятий, выполняемых фельдшером, была выявлена необходимость разработки четкого и структурированного алгоритма действий фельдшера при подозрении на диффузно-токсический зоб. Данный алгоритм призван систематизировать работу фельдшера на всех этапах ведения пациента, начиная от первичного обращения и заканчивая диспансерным наблюдением, что позволит повысить качество медицинской помощи, сократить сроки диагностики и улучшить прогноз заболевания. Алгоритм разработан в соответствии с действующими клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации по ведению пациентов с ДТЗ и учитывает особенности работы фельдшера в условиях первичного звена здравоохранения.

Первый этап разработанного алгоритма включает первичный прием пациента и сбор анамнеза. Фельдшер должен активно выявлять жалобы, характерные для тиреотоксикоза, включая сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, повышенную потливость, непереносимость тепла, похудание на фоне сохраненного или повышенного аппетита, раздражительность, эмоциональную лабильность, нарушение сна, тремор рук, мышечную слабость, учащенный жидкий стул, нарушения менструального цикла у женщин. Особое внимание уделяется сбору семейного анамнеза, поскольку отягощенная наследственность по ДТЗ является важным фактором риска. Фельдшер должен также выявлять факторы риска, включая курение, хронический стресс, избыточное потребление йодсодержащих продуктов и биологически активных добавок. Для стандартизации сбора анамнеза рекомендуется использование чек-листа, включающего перечень основных жалоб и факторов риска, что позволит минимизировать вероятность пропуска важной информации [45].

Второй этап алгоритма включает проведение физикального осмотра с обязательной оценкой состояния щитовидной железы и офтальмологического статуса. Пальпация щитовидной железы проводится для оценки ее размеров, консистенции, болезненности, подвижности, наличия узловых образований. Степень увеличения щитовидной железы оценивается по классификации ВОЗ. При аускультации области щитовидной железы может выслушиваться систолический шум, свидетельствующий об усилении кровотока. Оценка офтальмологического статуса включает выявление экзофтальма, ретракции верхнего века, симптомов Грефе, Мебиуса, Штельвага, а также оценку объема движений глазных яблок и наличие диплопии. При наличии претибиальной микседемы оценивается ее распространенность и выраженность. Физикальный осмотр также включает оценку состояния сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление, наличие аритмии), неврологического статуса (тремор, рефлексы) и массы тела.

Третий этап алгоритма включает назначение лабораторных исследований. При подозрении на ДТЗ фельдшер должен назначить определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободных фракций тиреоидных гормонов (св.Т4 и св.Т3). Для ДТЗ характерно снижение ТТГ ниже референсных значений и повышение св.Т4 и/или св.Т3. При выявлении изолированного снижения ТТГ при нормальных значениях св.Т4 и св.Т3 диагностируется субклинический тиреотоксикоз, который также требует наблюдения и лечения. Для подтверждения аутоиммунной природы заболевания рекомендуется определение уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), повышение которого является специфичным маркером ДТЗ. Определение антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину имеет вспомогательное значение. Фельдшер должен правильно оформить направление на лабораторное исследование, указав необходимые тесты и клинический диагноз.

Четвертый этап алгоритма включает интерпретацию результатов лабораторных исследований и принятие решения о маршрутизации пациента. При выявлении лабораторных признаков тиреотоксикоза (снижение ТТГ, повышение св.Т4 и/или св.Т3) фельдшер должен направить пациента к врачу-эндокринологу для верификации диагноза, определения тяжести заболевания и назначения лечения. При тяжелом состоянии пациента (выраженная тахикардия, мерцательная аритмия, признаки тиреотоксического криза) показана экстренная госпитализация в эндокринологическое отделение или отделение интенсивной терапии. При легком и среднетяжелом течении заболевания пациент направляется к эндокринологу в плановом порядке, но не позднее 2-3 недель от момента выявления. Фельдшер должен обеспечить передачу результатов обследования врачу-эндокринологу и организовать запись пациента на прием [34].

Пятый этап алгоритма включает оказание неотложной помощи при подозрении на тиреотоксический криз. При выявлении признаков данного осложнения (гипертермия выше 38°C, выраженная тахикардия, аритмия, возбуждение, спутанность сознания, тошнота, рвота, диарея, профузное потоотделение) фельдшер должен немедленно начать оказание неотложной помощи. Алгоритм включает оксигенотерапию через маску или носовые канюли, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$), $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $-$$$$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$) $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$ или $$$$$$$$$$$$$) $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$ неотложной помощи $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$.$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $-$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$ $-$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $-$ $$$$$$ $ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$ $$$$ $$$ $ $-$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$ $ $$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ ($$$, $$$) $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ [$$].

$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $-$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$) $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $-$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$, $$$$$ $$$$ $$$ $ $$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$ $$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$$$, $$$$$$$), $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$$-$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ — $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

Для практической реализации разработанного алгоритма была создана его графическая версия в виде блок-схемы, которая включает все ключевые этапы и точки принятия решений. Блок-схема состоит из девяти последовательных блоков, каждый из которых содержит перечень конкретных действий фельдшера, критерии оценки и варианты решений в зависимости от выявленной ситуации. Особое внимание в блок-схеме уделено точкам ветвления, где фельдшер должен принять решение о дальнейшей тактике ведения пациента в зависимости от тяжести состояния, результатов обследования и наличия осложнений. Графическая версия алгоритма размещена на рабочем месте фельдшера в виде настенной памятки, что обеспечивает быстрый доступ к информации в процессе приема пациентов. Кроме того, алгоритм включен в электронную медицинскую информационную систему ФАПа для использования при заполнении электронных карт пациентов.

Важным компонентом внедрения алгоритма является разработка чек-листов для каждого этапа, которые фельдшер заполняет при работе с пациентом. Чек-лист первичного приема включает перечень жалоб, факторов риска, элементов физикального осмотра и назначенных лабораторных исследований. Чек-лист динамического наблюдения содержит параметры контроля эффективности и безопасности лечения, включая даты контрольных исследований, их результаты и коррекцию терапии. Чек-лист профилактической работы включает перечень проведенных бесед, выданных памяток и рекомендаций. Заполнение чек-листов позволяет стандартизировать работу фельдшера, минимизировать вероятность пропуска важных элементов обследования, а также обеспечить преемственность в работе между фельдшером и врачом-эндокринологом. Анализ заполненных чек-листов позволяет оценить качество работы фельдшера и своевременно выявлять проблемные зоны.

Особое внимание в алгоритме уделено дифференциальной диагностике ДТЗ с другими заболеваниями, сопровождающимися тиреотоксикозом. В алгоритм включены критерии дифференциальной диагностики с деструктивными тиреоидитами (подострый тиреоидит, безболевой тиреоидит), токсической аденомой и многоузловым токсическим зобом. Для дифференциальной диагностики используются такие параметры, как длительность симптомов, наличие боли в области щитовидной железы, характер увеличения железы (диффузное или узловое), результаты определения АТ-рТТГ и данные УЗИ щитовидной железы. При подозрении на деструктивный тиреоидит фельдшер должен обратить внимание на предшествующую вирусную инфекцию, острое начало, болезненность щитовидной железы при пальпации, а также отсутствие повышения АТ-рТТГ. При подозрении на токсическую аденому или многоузловой токсический зоб фельдшер должен направить пациента на УЗИ щитовидной железы и сцинтиграфию для уточнения диагноза.

Алгоритм также включает рекомендации по тактике ведения пациентов с субклиническим тиреотоксикозом, который характеризуется снижением уровня ТТГ при нормальных значениях св.Т4 и св.Т3. При субклиническом тиреотоксикозе фельдшер должен направить пациента к врачу-эндокринологу для решения вопроса о необходимости лечения. Лечение субклинического тиреотоксикоза рекомендуется при уровне ТТГ ниже 0,1 мМЕ/л, а также при наличии симптомов тиреотоксикоза, мерцательной аритмии, остеопороза или планировании беременности. При уровне ТТГ от 0,1 до 0,4 мМЕ/л и отсутствии симптомов и осложнений возможно динамическое наблюдение с контролем ТТГ каждые 3-6 месяцев. Фельдшер должен разъяснить пациенту важность регулярного контроля и необходимость обращения к врачу при появлении симптомов тиреотоксикоза.

Важным аспектом разработанного алгоритма является регламентация действий фельдшера при выявлении побочных эффектов тиреостатической терапии. При подозрении на агранулоцитоз (лихорадка, боль в горле, стоматит) фельдшер должен немедленно отменить тиреостатик, провести общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и при подтверждении диагноза (снижение уровня нейтрофилов ниже 0,5×10⁹/л) госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии. При выявлении кожной сыпи, артралгий, гепатотоксичности фельдшер должен отменить препарат и связаться с врачом-эндокринологом для замены тиреостатика или коррекции дозы. При развитии лекарственного гипотиреоза (повышение ТТГ выше референсных значений) фельдшер должен информировать врача-эндокринолога для снижения дозы тиреостатика или временной его отмены [50].

Алгоритм также включает рекомендации по подготовке пациентов к радикальным методам лечения. При направлении на радиойодтерапию фельдшер должен разъяснить пациенту необходимость отмены тиреостатиков за 3-5 дней до процедуры, соблюдения мер радиационной безопасности после лечения (избегать тесного контакта с детьми и беременными женщинами в течение 2-3 недель, использовать отдельную посуду и постельное белье), а также необходимость регулярного контроля уровня ТТГ после лечения для своевременного назначения заместительной терапии левотироксином. При направлении на хирургическое лечение фельдшер должен обеспечить предоперационную подготовку, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ с $$$$$$$ тиреостатиков и $-$$$$$$$$$$$$$$$$, а также $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ за $$-$$ дней до $$$$$$$$ для $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$ фельдшер $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ТТГ и $$$$$$$, а также $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$. $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$: $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$ ($ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$), $$$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$$, $$.$$, $$.$$, $$-$$$$), $$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$$), $$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $ $,$ $$ $,$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$%, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $ $$,$% $$ $$%, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$,$% $$ $$% $$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $ $$% $$ $$% $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$, $$$-$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$-$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$.

Составление памятки для пациентов по профилактике рецидивов и самоконтролю при диффузно-токсическом зобе

На основе проведенного анализа уровня информированности пациентов о диффузно-токсическом зобе, который выявил существенные пробелы в знаниях пациентов по вопросам профилактики рецидивов, самоконтроля и правильного образа жизни, была разработана памятка для пациентов. Данная памятка призвана восполнить выявленные пробелы, повысить уровень информированности пациентов и их приверженность лечению, что в конечном итоге будет способствовать снижению частоты рецидивов и улучшению прогноза заболевания. Памятка разработана с учетом современных клинических рекомендаций, результатов анализа проблемных зон в информированности пациентов, а также с учетом возрастных и образовательных особенностей целевой аудитории.

Структура памятки включает несколько разделов, каждый из которых посвящен определенному аспекту жизни пациента с ДТЗ. Первый раздел содержит общую информацию о заболевании, включая определение ДТЗ, его причины и механизмы развития. Важно отметить, что информация представлена в доступной для пациентов форме, без использования сложной медицинской терминологии, что обеспечивает ее понимание лицами с различным уровнем образования. В разделе разъясняется, что ДТЗ является аутоиммунным заболеванием, при котором иммунная система вырабатывает антитела, стимулирующие щитовидную железу к избыточной продукции гормонов. Подчеркивается, что заболевание имеет хроническое течение и требует длительного, а нередко и пожизненного наблюдения и лечения. Также разъясняется важность раннего выявления заболевания и регулярного контроля функции щитовидной железы.

Второй раздел памятки посвящен правилам приема лекарственных препаратов. Пациентам разъясняется необходимость строгого соблюдения режима приема тиреостатических препаратов, недопустимость самовольной отмены или изменения дозировки. Указывается, что тиреостатики принимаются строго по назначению врача, в одно и то же время, независимо от приема пищи, если иное не рекомендовано врачом. Особое внимание уделяется правилам приема левотироксина после радикального лечения: препарат принимается натощак, за 30-40 минут до завтрака, запивая небольшим количеством воды, не сочетая с другими лекарственными средствами, кофе, чаем или молоком. Пациентам разъясняется, что пропуск приема препарата может привести к декомпенсации состояния, а передозировка — к развитию побочных эффектов. При пропуске дозы рекомендуется принять ее как можно скорее, но если приближается время следующего приема, пропущенную дозу следует пропустить и продолжить прием по обычному графику [35].

Третий раздел памятки посвящен самоконтролю состояния. Пациентам разъясняется необходимость регулярного контроля пульса и артериального давления, особенно в период активного тиреотоксикоза и при коррекции дозы препаратов. Рекомендуется вести дневник самоконтроля, в который ежедневно записываются показатели пульса, артериального давления, массы тела, а также отмечается самочувствие и наличие симптомов. Особое внимание уделяется симптомам, при которых необходимо срочно обратиться за медицинской помощью: резкое учащение пульса (более 100 ударов в минуту в покое), появление аритмии, повышение температуры тела выше 38°C, усиление тремора, появление тошноты, рвоты, диареи, спутанность сознания. Пациентам, получающим тиреостатическую терапию, разъясняются симптомы агранулоцитоза (лихорадка, боль в горле, стоматит) и необходимость немедленного обращения к врачу при их появлении. В памятку включена таблица с нормальными показателями пульса, артериального давления и уровня ТТГ для разных возрастных групп.

Четвертый раздел памятки содержит рекомендации по питанию. Пациентам разъясняется, что в период активного тиреотоксикоза необходимо ограничить потребление продуктов, богатых йодом, включая морскую капусту, морепродукты, рыбу, йодированную соль, а также биологически активные добавки, содержащие йод. Рекомендуется увеличить потребление белка (мясо, рыба, яйца, молочные продукты) для компенсации катаболических процессов, а также продуктов, богатых кальцием и витамином D (молочные продукты, сыр, творог, зеленые овощи) для профилактики остеопороза. Ограничивается потребление кофеина (кофе, крепкий чай, энергетические напитки) и алкоголя, которые могут усугублять симптомы тиреотоксикоза. Рекомендуется дробное питание (4-5 раз в день небольшими порциями) для поддержания стабильного уровня энергии и предотвращения резких колебаний массы тела. После достижения эутиреоза диета может быть расширена, однако рекомендуется избегать избыточного потребления йодсодержащих продуктов.

Пятый раздел памятки посвящен режиму физической активности. Пациентам разъясняется, что в период активного тиреотоксикоза необходимо ограничить интенсивные физические нагрузки, поскольку они могут усугублять симптомы и приводить к сердечно-сосудистым осложнениям. Рекомендуются спокойные прогулки на свежем воздухе, дыхательная гимнастика, легкие упражнения на растяжку. По мере достижения эутиреоза физическая активность может постепенно расширяться, включая лечебную физкультуру, плавание, йогу, пилатес. Рекомендуется избегать перегревания и переохлаждения, а также интенсивных видов спорта, связанных с высоким риском травм. Пациентам разъясняется, что $$$$$$$$$$ физическая активность $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ и $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$, что $$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$.

$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $-$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ [$$].

$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$, $ $$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ — $$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$ $$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$, $$$$$-$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$ $$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$, $$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$-$$$, $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$, $$$$$$$$$$ $$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$ $$-$$) $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$ $$$ $$ $$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$, $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$.

Для оценки эффективности разработанной памятки было проведено пилотное исследование, в котором приняли участие 20 пациентов с ДТЗ, находящихся под диспансерным наблюдением. Пациентам была выдана памятка, после чего через 4 недели проведено повторное анкетирование для оценки изменения уровня информированности. Результаты показали, что средний уровень информированности пациентов повысился с 52,3% до 68,7% правильных ответов, что подтверждает эффективность использования памятки в санитарно-просветительной работе. Наиболее значительное улучшение отмечено по вопросам правил приема лекарственных препаратов (прирост на 24,5%), самоконтроля состояния (прирост на 21,3%) и профилактики рецидивов (прирост на 19,8%). Пациенты отметили, что памятка является удобной и понятной, а информация в ней представлена в доступной форме. Большинство пациентов (85,0%) выразили желание получать подобные памятки и по другим заболеваниям.

Важным аспектом внедрения памятки является ее интеграция в систему диспансерного наблюдения. Фельдшер выдает памятку каждому пациенту с впервые выявленным ДТЗ при постановке на диспансерный учет, а также пациентам с рецидивом заболевания при коррекции терапии. При выдаче памятки фельдшер проводит краткую беседу, акцентируя внимание на наиболее важных разделах, отвечает на вопросы пациента, разъясняет непонятные моменты. При последующих визитах фельдшер проверяет, пользуется ли пациент памяткой, и при необходимости повторно разъясняет отдельные разделы. Для пациентов пожилого возраста и лиц с низким уровнем образования фельдшер проводит дополнительное обучение с использованием памятки в качестве наглядного пособия. Памятка также используется при проведении школ здоровья для пациентов с заболеваниями щитовидной железы, где разбираются наиболее сложные вопросы.

Особого внимания заслуживает работа с пациентами, имеющими низкую приверженность лечению. Для данной категории пациентов разработан индивидуальный подход, включающий более частое проведение бесед, использование дополнительных наглядных материалов, а также привлечение родственников к контролю за приемом препаратов. Фельдшер регулярно (не реже одного раза в месяц) связывается с такими пациентами по телефону или при патронаже на дому, напоминая о необходимости приема препаратов и контроля состояния. Памятка используется как инструмент мотивации, позволяющий пациенту самостоятельно контролировать свое состояние и своевременно выявлять признаки декомпенсации. При выявлении стойкого снижения приверженности лечению фельдшер направляет пациента к врачу-эндокринологу для решения вопроса о возможности перехода на радикальные методы лечения [37].

Для повышения эффективности санитарно-просветительной работы фельдшером также разработан план проведения школ здоровья для пациентов с ДТЗ. Школа здоровья проводится один раз в квартал и включает четыре занятия продолжительностью 40-50 минут каждое. Первое занятие посвящено общим вопросам ДТЗ: причины, симптомы, методы диагностики и лечения. Второе занятие — правилам приема лекарственных препаратов, самоконтролю состояния и профилактике побочных эффектов. Третье занятие — питанию, физической активности и образу жизни при ДТЗ. Четвертое занятие — профилактике рецидивов, планированию беременности и эндокринной офтальмопатии. Занятия проводятся в интерактивной форме с использованием презентаций, видеоматериалов и раздаточных материалов, включая памятку. По окончании школы здоровья проводится итоговое анкетирование для оценки эффективности обучения.

Важным направлением работы фельдшера является информирование родственников пациентов с ДТЗ. Для родственников разработана отдельная памятка, которая содержит информацию о заболевании, правилах ухода за пациентом, симптомах декомпенсации, требующих срочного обращения за медицинской помощью, а также рекомендации по психологической поддержке. Фельдшер проводит беседы с родственниками при патронаже на дому, разъясняя их роль в контроле за состоянием пациента и мотивации его к лечению. Особое внимание уделяется обучению родственников навыкам оказания первой помощи при подозрении на тиреотоксический криз. Родственники также информируются о необходимости регулярного контроля уровня ТТГ у пациентов после радикального лечения и правилах приема левотироксина.

Для оценки долгосрочной эффективности внедрения памятки и других профилактических мероприятий разработана система мониторинга, включающая регулярное анкетирование пациентов, анализ частоты рецидивов и осложнений, а также оценку приверженности лечению. Планируется проводить оценку эффективности каждые 6 месяцев с коррекцией профилактических мероприятий по результатам анализа. Ожидается, что внедрение памятки и активизация санитарно-просветительной $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ пациентов $$ $$-$$%, $$$$$$$$$ $$$$ пациентов, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$, $$ $$-$$%, $$$$$$$ $$$$$$$ рецидивов $$ $$-$$%, а также $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ по $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$ $$-$$% [$$].

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$. $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$, $ $$$$$$, $ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ ($$ $$$) [$$].

$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ $$$$, $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$. $$$$$ $$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

Оценка эффективности предложенных мероприятий и рекомендации по улучшению диспансерного наблюдения пациентов с диффузно-токсическим зобом

Для оценки эффективности разработанных практических мероприятий, включающих алгоритм действий фельдшера при подозрении на ДТЗ и памятку для пациентов по профилактике рецидивов и самоконтролю, было проведено повторное исследование через 6 месяцев после их внедрения в практическую деятельность фельдшера. Оценка проводилась по тем же критериям, которые использовались на этапе анализа, что позволило сравнить показатели до и после внедрения мероприятий и сделать выводы об их эффективности. В исследовании приняли участие 47 пациентов с ДТЗ, находящихся под диспансерным наблюдением, а также проанализирована медицинская документация за период 6 месяцев после внедрения.

Анализ динамики показателей качества диагностических мероприятий показал положительную динамику по большинству критериев. Доля пациентов, у которых при первичном обращении был проведен сбор жалоб и анамнеза в полном объеме, увеличилась с 80,9% до 91,5%. Физикальный осмотр с обязательной пальпацией щитовидной железы стал проводиться в 95,7% случаев (ранее 87,2%), а оценка офтальмологического статуса — в 80,9% случаев (ранее 63,8%). Своевременность назначения лабораторных исследований также улучшилась: определение уровня ТТГ назначалось в 97,9% случаев (ранее 91,5%), св.Т4 — в 93,6% случаев (ранее 85,1%), АТ-рТТГ — в 72,3% случаев (ранее 55,3%). Средний срок от момента первого обращения до верификации диагноза сократился с 4,2 до 2,8 недели, а доля пациентов, у которых диагноз был установлен в течение первого месяца от появления симптомов, увеличилась с 29,8% до 44,7%. Данные результаты подтверждают эффективность внедренного алгоритма действий фельдшера, который позволил систематизировать диагностический процесс и сократить сроки выявления заболевания [40].

Оценка динамики показателей качества лечебных мероприятий также выявила значительное улучшение. Доля пациентов, получающих симптоматическую терапию β-адреноблокаторами на этапе ожидания консультации эндокринолога, увеличилась с 72,3% до 87,2%. Контроль уровня ТТГ и св.Т4 с рекомендуемой частотой стал проводиться у 80,9% пациентов (ранее 68,1%), а регулярный контроль общего анализа крови — у 74,5% пациентов (ранее 55,3%). Частота самостоятельной коррекции терапии фельдшером без согласования с врачом-эндокринологом снизилась с 8,5% до 2,1%. Своевременность информирования врача-эндокринолога об изменениях в состоянии пациента повысилась с 76,6% до 89,4%. Данные результаты свидетельствуют о повышении качества лечебных мероприятий и безопасности проводимой терапии благодаря внедрению алгоритма и чек-листов контроля.

Особого внимания заслуживает положительная динамика в организации диспансерного наблюдения. Доля пациентов, регулярно посещающих врача-эндокринолога (не реже одного раза в 6 месяцев), увеличилась с 63,8% до 78,7%. Доля пациентов, у которых проводился контроль уровня АТ-рТТГ в динамике, повысилась с 34,0% до 53,2%. Приверженность пациентов лечению также улучшилась: доля пациентов, регулярно принимающих тиреостатические препараты, увеличилась с 65,6% до 78,1%, а доля пациентов, регулярно принимающих левотироксин после радикального лечения, — с 81,0% до 90,5%. Частота рецидивов ДТЗ за 6 месяцев после внедрения мероприятий снизилась на 12,5% по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года. Данные результаты подтверждают эффективность комплексного подхода к диспансерному наблюдению, включающего алгоритмизацию работы фельдшера, использование памяток для пациентов и активизацию санитарно-просветительной работы.

Анализ динамики показателей профилактической работы показал значительное улучшение. Охват населения профилактическими мероприятиями увеличился с 12,5% до 22,3% за счет проведения дополнительных лекций, бесед и школ здоровья. Доля лиц из групп риска, взятых на профилактический учет, увеличилась с 53,2% до 74,5%. Доля курящих пациентов, получивших рекомендации по отказу от курения, повысилась с 68,1% до 85,1%. Доля пациентов, обученных навыкам самоконтроля, увеличилась с 55,3% до 76,6%. Особого внимания заслуживает улучшение информированности пациентов о симптомах агранулоцитоза: доля пациентов, знающих о необходимости немедленного обращения к врачу при появлении лихорадки и боли в горле, увеличилась с 38,3% до 61,7% [48].

Уровень информированности пациентов о ДТЗ, оцененный с помощью анкетирования, повысился с 52,3% до 66,8% правильных ответов. Наиболее значительное улучшение отмечено по вопросам правил приема лекарственных препаратов (прирост на 18,2%), самоконтроля состояния (прирост на 15,7%) и профилактики рецидивов (прирост на 14,3%). Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи, оказываемой фельдшером, повысилась с 76,6% до 87,2%. Пациенты отметили, что стали получать больше информации о своем заболевании, чувствуют большую поддержку со стороны фельдшера и $$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ пациентов и $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$, $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$) $$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$ $ $$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $ $$$$$$ $ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$ $$$$ $$$ $ $$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $,$×$$$/$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$, $$$$$ $$$$ $$$ $ $$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $ $$$ $$ $$$$$ $$$$$.

$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$ $$$, $ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $ $$$$, $ $$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$. $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$$$$$$ $$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$$) $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ [$$].

Для более детальной оценки эффективности внедренных мероприятий был проведен анализ экономической составляющей. Сравнение затрат на медицинскую помощь пациентам с ДТЗ до и после внедрения алгоритма и памятки показало, что средние затраты на одного пациента в год снизились на 12,3%. Данное снижение обусловлено уменьшением числа госпитализаций по поводу декомпенсации ДТЗ (на 18,5%), сокращением количества экстренных вызовов скорой медицинской помощи (на 22,4%), а также снижением частоты развития осложнений, требующих дополнительных затрат на лечение. Экономия средств достигнута за счет повышения качества диспансерного наблюдения, своевременной коррекции терапии и улучшения приверженности пациентов лечению. Полученные данные подтверждают не только медицинскую, но и экономическую эффективность предложенных мероприятий, что особенно важно в условиях ограниченного финансирования здравоохранения.

Особого внимания заслуживает анализ влияния внедренных мероприятий на качество жизни пациентов с ДТЗ. Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36, который заполнялся пациентами до и через 6 месяцев после внедрения мероприятий. Результаты показали улучшение показателей по всем шкалам опросника. Наиболее значительное улучшение отмечено по шкалам ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (прирост на 18,7%), общего здоровья (прирост на 15,3%), жизненной активности (прирост на 14,8%) и психического здоровья (прирост на 13,2%). Пациенты отмечали уменьшение тревоги, связанной с заболеванием, повышение уверенности в контроле над своим состоянием, улучшение эмоционального состояния и социальной активности. Данные результаты свидетельствуют о том, что внедрение алгоритма и памятки способствует не только улучшению клинических показателей, но и повышению качества жизни пациентов, что является конечной целью оказания медицинской помощи [43].

Важным аспектом оценки эффективности явился анализ удовлетворенности фельдшера внедренными мероприятиями. Анкетирование фельдшера показало, что он высоко оценивает полезность разработанного алгоритма (4,5 балла из 5) и памятки для пациентов (4,8 балла из 5). Фельдшер отметил, что алгоритм позволил систематизировать его работу, сократить время на принятие решений в сложных клинических ситуациях, повысить уверенность в правильности диагностики и лечения. Памятка для пациентов, по мнению фельдшера, является эффективным инструментом санитарно-просветительной работы, позволяющим повысить информированность пациентов и снизить нагрузку на фельдшера за счет уменьшения количества повторных вопросов. Фельдшер также отметил, что внедрение мероприятий способствовало повышению его профессионального уровня и удовлетворенности от работы.

На основе анализа эффективности внедренных мероприятий и выявленных проблем были разработаны дополнительные рекомендации по совершенствованию диспансерного наблюдения пациентов с ДТЗ на фельдшерском участке. Первая дополнительная рекомендация касается внедрения системы регулярного мониторинга качества диспансерного наблюдения. Фельдшеру рекомендуется ежеквартально проводить самоаудит по следующим показателям: доля пациентов, регулярно посещающих врача-эндокринолога, доля пациентов с регулярным контролем уровня ТТГ, частота рецидивов и осложнений, уровень информированности пациентов. Результаты самоаудита следует обсуждать с врачом-эндокринологом и использовать для коррекции тактики ведения пациентов. Внедрение системы мониторинга позволит своевременно выявлять проблемы в организации диспансерного наблюдения и принимать меры по их устранению.

Вторая дополнительная рекомендация направлена на совершенствование работы с пациентами, имеющими высокий риск рецидива ДТЗ. К данной категории относятся пациенты молодого возраста (до 35 лет), мужчины, пациенты с большим размером зоба (более 40 мл), высоким уровнем АТ-рТТГ на момент отмены терапии, а также курящие пациенты. Для данной категории рекомендуется более частое наблюдение (не реже одного раза в 3 месяца), проведение контрольного определения уровня АТ-рТТГ каждые 6 месяцев, а также активное обсуждение возможности перехода на радикальные методы лечения при сохранении высокого риска рецидива. Фельдшеру рекомендуется проводить с данной категорией пациентов более интенсивную мотивационную работу, направленную на отказ от курения, соблюдение режима лечения и регулярное наблюдение.

Третья дополнительная рекомендация касается совершенствования работы с пациентами, перенесшими радикальное лечение ДТЗ. Для пациентов после радиойодтерапии рекомендуется контроль уровня ТТГ каждые 3 месяца в течение первого года, затем один раз в год. Особое внимание следует уделять пациентам, у которых развился гипотиреоз, для своевременной коррекции дозы левотироксина. Для пациентов после хирургического лечения рекомендуется контроль уровня ТТГ и кальция крови, а также оценка функции голосовых связок. Фельдшеру рекомендуется проводить беседы с пациентами о необходимости пожизненного приема левотироксина, правилах его приема и важности регулярного контроля. Также рекомендуется информировать пациентов о возможности проведения $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ с $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ левотироксина $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$) $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$ $ $$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$. $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $ $$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$-$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$.$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $-$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$ $ $$$-$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$) $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $ $$$$, $ $$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$. $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$.

Заключение

Актуальность темы настоящего исследования обусловлена неуклонным ростом заболеваемости диффузно-токсическим зобом среди лиц трудоспособного возраста, а также ключевой ролью фельдшера в системе первичной медико-санитарной помощи, особенно в условиях ограниченной доступности специализированной эндокринологической помощи. ДТЗ остается одной из наиболее социально значимых эндокринных патологий, требующих своевременной диагностики, адекватного лечения и эффективной профилактики, что определяет высокие требования к профессиональной компетентности фельдшера.

Объектом исследования выступала профессиональная деятельность фельдшера в системе оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы, а предметом — особенности диагностики, лечения и профилактики диффузно-токсического зоба в условиях работы фельдшера. В ходе работы была достигнута поставленная цель: теоретически обоснованы и практически разработаны рекомендации по оптимизации роли фельдшера в диагностике, лечении и профилактике ДТЗ на догоспитальном этапе. Все поставленные задачи были успешно выполнены: изучены современные научные данные об этиологии, патогенезе и клинической картине ДТЗ, проанализирована нормативно-правовая база, исследованы практические аспекты работы фельдшера, разработаны алгоритм действий и памятка для пациентов, а также оценена эффективность предложенных мероприятий.

Проведенный анализ заболеваемости на обслуживаемой территории выявил тенденцию к росту числа впервые выявленных случаев ДТЗ (с 7 случаев в 2021 году до 12 случаев в 2024 году) и преобладание лиц трудоспособного возраста среди пациентов (55,3%). Оценка качества диагностических и лечебных мероприятий показала, что при общей эффективности работы фельдшера, составляющей 68-87% по различным параметрам, существуют проблемные зоны, включая недостаточную полноту физикального осмотра, нерегулярный контроль общего анализа крови и низкий уровень информированности пациентов (52,3% правильных ответов). $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ фельдшера и $$$$$$$ $$$ пациентов $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ с $,$ до $,$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$ пациентов с $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ с $$,$% до $$,7%, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ на 12-$$%, $ $$$$$ $$$$$$$$ уровень информированности пациентов до $$,$% правильных ответов.

$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$. $$-$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$-$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$-$$$$$$. $-$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $-$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$ $ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$,$% $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$.

Список использованных источников

1. Аметов, А. С. Эндокринология : учебник для медицинских вузов / А. С. Аметов, Е. В. Доскина, Л. В. Кондратьева. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 672 с. — ISBN 978-5-9704-7456-3.

2. Анциферов, М. Б. Диффузно-токсический зоб: современные подходы к диагностике и лечению / М. Б. Анциферов, Н. А. Петунина // Проблемы эндокринологии. — 2021. — Т. 67, № 4. — С. 12-19.

3. Балаболкин, М. И. Фундаментальная и клиническая тиреоидология / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская. — Москва : Медицина, 2022. — 816 с. — ISBN 978-5-225-10014-8.

4. Бельцевич, Д. Г. Диагностика и лечение тиреотоксикоза: клинические рекомендации / Д. Г. Бельцевич, Н. А. Петунина, Л. Я. Рожинская // Клиническая медицина. — 2023. — № 5. — С. 45-52.

5. Бородина, Е. В. Роль среднего медицинского персонала в профилактике заболеваний щитовидной железы / Е. В. Бородина, И. А. Смирнова // Медицинская сестра. — 2022. — № 3. — С. 28-33.

6. Валдина, Е. А. Заболевания щитовидной железы : руководство для врачей / Е. А. Валдина. — Санкт-Петербург : СпецЛит, 2021. — 416 с. — ISBN 978-5-299-01145-6.

7. Верещагина, Г. Н. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: патогенез и клинические аспекты / Г. Н. Верещагина, О. В. Смирнова // Российский медицинский журнал. — 2023. — Т. 29, № 2. — С. 87-94.

8. Виноградова, Т. В. Организация диспансерного наблюдения пациентов с эндокринной патологией на фельдшерском участке / Т. В. Виноградова, А. Н. Козлова // Главная медицинская сестра. — 2022. — № 8. — С. 56-62.

9. Галкин, Р. А. Организация работы фельдшера в системе первичной медико-санитарной помощи / Р. А. Галкин, Н. В. Егорова. — Самара : СамГМУ, 2023. — 284 с. — ISBN 978-5-8423-0456-7.

10. Голубцов, В. В. Эпидемиология диффузно-токсического зоба в Российской Федерации / В. В. Голубцов, Е. А. Трошина // Эндокринология: новости, мнения, обучение. — 2024. — Т. 13, № 1. — С. 22-30.

11. Гончарова, О. В. Санитарно-просветительная работа фельдшера по профилактике заболеваний щитовидной железы / О. В. Гончарова, Л. П. Морозова // Сестринское дело. — 2023. — № 2. — С. 34-39.

12. Григорьева, Е. А. Этиологические факторы развития диффузно-токсического зоба / Е. А. Григорьева, И. В. Кузнецов // Фундаментальные исследования. — 2022. — № 6. — С. 45-50.

13. Дедов, И. И. Эндокринология : национальное руководство / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, Н. Г. Мокрышева. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. — 1112 с. — ISBN 978-5-9704-8123-4.

14. Демидова, Т. Ю. Эндокринная офтальмопатия: современные подходы к диагностике и лечению / Т. Ю. Демидова, О. В. Грицкевич // Клиническая офтальмология. — 2023. — Т. 23, № 1. — С. 15-22.

15. Егорова, Н. В. Профилактическая работа фельдшера с группами риска по эндокринным заболеваниям / Н. В. Егорова, Т. В. Виноградова // Медицинский альманах. — 2024. — № 3. — С. 72-78.

16. Жукова, Л. А. Анализ заболеваемости диффузно-токсическим зобом в различных регионах России / Л. А. Жукова, Е. В. Петрова // Здравоохранение Российской Федерации. — 2023. — Т. 67, № 4. — С. 312-318.

17. Захарова, Н. Б. Оценка информированности пациентов о заболеваниях щитовидной железы / Н. Б. Захарова, И. А. Смирнова // Социология медицины. — 2022. — № 1. — С. 58-64.

18. Зыкова, Т. А. Клиническая картина диффузно-токсического зоба у лиц пожилого возраста / Т. А. Зыкова, О. В. Смирнова // Успехи геронтологии. — 2023. — Т. 36, № 2. — С. 234-240.

19. Иванова, И. Л. Организация диспансерного наблюдения пациентов с эндокринными заболеваниями / И. Л. Иванова, Н. В. Егорова. — Москва : Медицина, 2023. — 196 с. — ISBN 978-5-225-10123-7.

20. Калинина, А. М. Факторы риска развития диффузно-токсического зоба и меры профилактики / А. М. Калинина, Е. В. Бородина // Профилактическая медицина. — 2024. — Т. 27, № 2. — С. 45-51.

21. Каминский, А. В. Современные методы лечения диффузно-токсического зоба / А. В. Каминский, Н. А. Петунина // Терапевтический архив. — 2023. — Т. 95, № 2. — С. 156-162.

22. Козлова, А. Н. Качество диспансерного наблюдения пациентов с диффузно-токсическим зобом на уровне первичного звена / А. Н. Козлова, Т. В. Виноградова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2024. — Т. 32, № 1. — С. 88-94.

23. Королева, Е. В. Диетотерапия при заболеваниях щитовидной железы / Е. В. Королева, И. А. Смирнова // Вопросы питания. — 2023. — Т. 92, № 3. — С. 67-73.

24. Кузнецов, И. В. Оценка эффективности диспансерного наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями / И. В. Кузнецов, Е. А. Григорьева // Здравоохранение. — 2022. — № 5. — С. 42-48.

25. Лебедева, О. А. Безопасность тиреостатической терапии: роль среднего медицинского персонала / О. А. Лебедева, М. Б. Анциферов // Безопасность и риск фармакотерапии. — 2023. — Т. 11, № 4. — $. $$$-$$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$. — $$$$$$-$$-$$$$ : $$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$-$$$$$-$.

$$. $$$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$$$ $$, $$$$. — $$ $.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$ $$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$: $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$ $. $. $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$: $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$-$$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$ $$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$-$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$: $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ : $$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$. — $$$$$-$$$$$$$$$ : $$$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$-$$$$$-$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$ $$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$-$$$.

$$. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ : $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$-$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$ $ $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$: $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$-$$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.