Роль фельдшера в диагностике, лечении и профилактике диффузно-токсического зоба

Содержание

Введение

1⠄Глава: Теоретические основы диффузно-токсического зоба как эндокринной патологии
1⠄1⠄Этиология, патогенез и клиническая картина диффузно-токсического зоба
1⠄2⠄Современные методы диагностики и классификация заболевания
1⠄3⠄Принципы лечения и медико-социальная значимость болезни

2⠄Глава: Анализ роли фельдшера в ведении пациентов с диффузно-токсическим зобом на амбулаторно-поликлиническом этапе
2⠄1⠄Организация работы фельдшера по раннему выявлению и диагностике заболевания
2⠄2⠄Участие фельдшера в $$$$$$$$ $$$$$$$$ и $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$
2⠄$⠄$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ фельдшера: $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ и $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$

$⠄$$$$$: $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$ ($$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$)
$⠄$⠄$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$
$⠄$⠄$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$
$⠄$⠄$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$

$$$$$$$$$$

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$

Введение

Заболевания щитовидной железы занимают одно из ведущих мест в структуре эндокринной патологии, а диффузно-токсический зоб (болезнь Грейвса) является наиболее распространённой причиной тиреотоксикоза среди лиц трудоспособного возраста. Данное заболевание характеризуется стойким повышением функции щитовидной железы, что приводит к серьёзным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма. В условиях реформирования первичного звена здравоохранения и повышения роли среднего медицинского персонала в оказании медико-социальной помощи, изучение роли фельдшера в диагностике, лечении и профилактике диффузно-токсического зоба приобретает особую актуальность. Фельдшер, работающий на фельдшерско-акушерском пункте или в амбулатории, часто является первым медицинским работником, с которым сталкивается пациент, что возлагает на него ответственность за своевременное выявление симптомов заболевания, правильную интерпретацию клинических данных и организацию дальнейшего наблюдения.

Проблематика исследования заключается в противоречии между высокой распространённостью диффузно-токсического зоба, сложностью его ранней диагностики на догоспитальном этапе и недостаточной разработанностью алгоритмов действий фельдшера при ведении данной категории пациентов. Несмотря на наличие клинических рекомендаций, на практике фельдшеры не всегда обладают достаточными компетенциями для проведения дифференциальной диагностики, оценки тяжести состояния и оказания неотложной помощи при тиреотоксическом кризе. Кроме того, остаются нерешёнными вопросы организации диспансерного наблюдения и профилактической работы среди населения, проживающего в сельской местности.

Объектом исследования $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ исследования $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$.

$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$:
- $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$;
- $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$;
- $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$;
- $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$.

Этиология, патогенез и клиническая картина диффузно-токсического зоба

Диффузно-токсический зоб (ДТЗ), известный также как болезнь Грейвса или базедова болезнь, представляет собой системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением функциональной активности щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза. Данная патология является одной из наиболее актуальных проблем современной эндокринологии ввиду её широкой распространённости, преимущественного поражения лиц молодого и среднего трудоспособного возраста, а также высокого риска развития жизнеугрожающих осложнений. Согласно данным эпидемиологических исследований, проведённых в различных регионах Российской Федерации, частота встречаемости ДТЗ составляет от 0,5 до 2% среди взрослого населения, причём у женщин заболевание диагностируется в 5-8 раз чаще, чем у мужчин [12]. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 20 до 50 лет, что обусловливает высокую социально-экономическую значимость проблемы.

В основе этиологии диффузно-токсического зоба лежит сложное взаимодействие генетических, иммунологических и средовых факторов. Генетическая предрасположенность к развитию заболевания подтверждается данными семейных и близнецовых исследований. Установлено, что риск возникновения ДТЗ значительно повышается при наличии заболевания у родственников первой степени родства. В настоящее время идентифицировано несколько генов, ассоциированных с развитием болезни Грейвса, среди которых особое значение имеют гены главного комплекса гистосовместимости (HLA-DR3, HLA-DQA1*0501), гены цитотоксического Т-лимфоцитарного антигена 4 (CTLA-4), тиреоглобулина и рецептора тиреотропного гормона. Однако наличие генетической предрасположенности само по себе не является достаточным условием для манифестации заболевания, что указывает на важную роль провоцирующих факторов внешней среды.

К числу наиболее значимых триггерных факторов, способных запустить аутоиммунный процесс в щитовидной железе, относятся инфекционные заболевания, особенно вызванные вирусами Эпштейна-Барр, Коксаки, ретровирусами, а также бактериальная инфекция, обусловленная Yersinia enterocolitica. Кроме того, существенную роль играют психоэмоциональные стрессовые ситуации, которые, по данным многочисленных клинических наблюдений, нередко предшествуют дебюту заболевания. Исследования последних лет подтверждают, что хронический стресс способствует нарушению иммунорегуляции и активации аутореактивных клонов Т-лимфоцитов. Среди других провоцирующих факторов следует отметить курение, которое не только увеличивает риск развития ДТЗ, но и ухудшает прогноз заболевания, снижая эффективность консервативной терапии и повышая вероятность рецидивов после отмены тиреостатических препаратов. Определённое значение придаётся также избыточному потреблению йода, приёму некоторых лекарственных препаратов (интерферона-альфа, амиодарона, препаратов лития) и воздействию ионизирующего излучения [13].

Патогенез диффузно-токсического зоба представляет собой сложный многоступенчатый процесс, центральным звеном которого является утрата иммунологической толерантности к собственным антигенам щитовидной железы. Ключевым патогенетическим механизмом считается продукция аутоантител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) на тиреоцитах. Эти антитела, обозначаемые как тиреостимулирующие иммуноглобулины, связываются с рецептором ТТГ и имитируют действие тиреотропного гормона, вызывая постоянную стимуляцию щитовидной железы. В результате происходит гиперплазия и гипертрофия тиреоидной ткани, увеличение захвата $$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ и $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ — $$$$$$$$$ ($$) и $$$$$$$$$$$$$$ ($$). $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ и $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$, $ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$.

$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$, $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $ $$$$$ $$$$.

$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$. $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$, $$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ — $$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$-$$% $$$$$$$$$ $ $$$. $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$. $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

Особого внимания заслуживает оценка неврологического статуса пациентов с диффузно-токсическим зобом. Помимо классического тремора пальцев рук, который усиливается при волнении и в вытянутом положении конечностей, у больных нередко наблюдается хореиформная гиперкинезия, напоминающая движения при малой хорее. Характерным признаком является симптом Мари — мелкое дрожание всего тела, которое становится заметным при закрытых глазах и расслабленной позе пациента. Со стороны психической сферы типичны такие проявления, как эмоциональная лабильность, плаксивость, раздражительность, суетливость, нарушение концентрации внимания. В тяжёлых случаях возможно развитие острого психоза с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, что требует дифференциальной диагностики с первичными психическими заболеваниями.

Дерматологические проявления ДТЗ включают изменения кожных покровов, которые становятся тёплыми, влажными, бархатистыми на ощупь. Нередко наблюдается диффузное выпадение волос, ломкость ногтей, их онихолизис (отслоение от ногтевого ложа). У некоторых пациентов развивается претибиальная микседема — специфическое поражение кожи передней поверхности голеней, проявляющееся плотными отёками, утолщением кожи, зудом и гиперемией. Данное состояние является одним из экстратиреоидных маркёров аутоиммунного процесса и встречается примерно у 5% больных ДТЗ.

Важное клиническое значение имеет оценка состояния желудочно-кишечного тракта. Ускорение перистальтики под влиянием избытка тиреоидных гормонов приводит к учащению стула, иногда до 4-6 раз в сутки, причём каловые массы имеют кашицеобразную консистенцию, но без патологических примесей. У части пациентов развивается стеаторея, что усугубляет дефицит массы тела и способствует развитию гиповитаминозов. При длительном течении тиреотоксикоза возможно развитие жировой дистрофии печени, что подтверждается повышением уровня печёночных трансаминаз в биохимическом анализе крови.

Нарушения углеводного обмена при ДТЗ заслуживают отдельного рассмотрения. Избыток тиреоидных гормонов усиливает глюконеогенез и гликогенолиз, а также снижает чувствительность периферических тканей к инсулину, что может приводить к развитию вторичного сахарного диабета или ухудшению течения уже имеющегося диабета. У таких пациентов отмечается склонность к гипергликемии, особенно в послеоперационном периоде или при развитии тиреотоксического криза.

Костно-суставная система также вовлекается в патологический процесс. Тиреотоксикоз ускоряет костный метаболизм, смещая баланс в сторону резорбции костной ткани, что приводит к снижению минеральной плотности костей и развитию остеопороза. Особенно высок риск остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде, у которых ДТЗ может значительно ускорить потерю костной массы. Клинически это проявляется болями в костях, патологическими переломами при минимальной травме.

Следует подчеркнуть, что клиническая картина ДТЗ может варьировать в зависимости от возраста пациента. У лиц пожилого и старческого возраста заболевание нередко протекает атипично: преобладают жалобы на слабость, утомляемость, снижение аппетита, депрессию, тогда как классические симптомы тиреотоксикоза могут быть стёртыми. У таких пациентов на первый план часто выходят кардиоваскулярные проявления, в частности мерцательная аритмия и застойная сердечная недостаточность, что затрудняет своевременную диагностику основного заболевания [27].

Диагностика диффузно-токсического зоба на догоспитальном этапе, в $$$ $$$$$ в $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ на $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$, $$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$ на $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$ $$$$$, $$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$ ($$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$), $$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$), $$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$$ $$$$$$$). $$$ $$$$$$$$, $$$$ $ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$), $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $ $$ $ $$$$$$$$$ $$$$$. $$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$) $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $ $$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$.

$ $$$$$$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ [$]. $$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$.

Современные методы диагностики и классификация заболевания

Диагностика диффузно-токсического зоба представляет собой многоэтапный процесс, включающий клиническую оценку, лабораторное подтверждение и инструментальную визуализацию щитовидной железы. Своевременное и точное установление диагноза имеет принципиальное значение, поскольку от этого зависит выбор тактики лечения и прогноз заболевания. В современных клинических рекомендациях, утверждённых Министерством здравоохранения Российской Федерации, чётко регламентирован алгоритм диагностических мероприятий при подозрении на тиреотоксикоз, который должен быть известен медицинским работникам всех уровней, включая фельдшеров.

Классификация диффузно-токсического зоба основывается на нескольких критериях, что позволяет систематизировать клинические варианты заболевания и определить оптимальную лечебную тактику. По степени тяжести тиреотоксикоза выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую формы. Лёгкая форма характеризуется умеренной тахикардией (до 100 ударов в минуту), незначительным похуданием, сохранённой трудоспособностью. При средней степени тяжести наблюдается стойкая тахикардия свыше 100 ударов в минуту, выраженное похудание, тремор, раздражительность, снижение работоспособности. Тяжёлая форма сопровождается значительным нарушением функции сердечно-сосудистой системы, вплоть до развития мерцательной аритмии и сердечной недостаточности, резким истощением, поражением печени, надпочечниковой недостаточностью. По размеру щитовидной железы используется классификация Всемирной организации здравоохранения, согласно которой выделяют нулевую степень (зоб не пальпируется), первую степень (зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи) и вторую степень (зоб виден невооружённым глазом).

Лабораторная диагностика занимает центральное место в верификации диагноза ДТЗ. Золотым стандартом является определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови методом высокочувствительного иммунохемилюминесцентного анализа. Для ДТЗ характерно значительное снижение концентрации ТТГ, часто ниже 0,01 мМЕ/л, что свидетельствует о подавлении тиреотропной функции гипофиза избытком тиреоидных гормонов. Одновременно определяется уровень свободных фракций тироксина (свТ4) и трийодтиронина (свТ3). У большинства пациентов наблюдается повышение обоих показателей, однако в некоторых случаях может иметь место изолированное повышение свТ3 при нормальном уровне свТ4, что обозначается как Т3-токсикоз. Данный вариант течения заболевания требует особой настороженности, поскольку он может быть пропущен при рутинном скрининге.

Высокоспецифичным маркёром болезни Грейвса является определение антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ). Положительный результат этого теста позволяет с высокой долей вероятности подтвердить аутоиммунную природу тиреотоксикоза и дифференцировать ДТЗ от других его причин. Чувствительность метода достигает 95-98%, а специфичность приближается к 99%. Определение антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ) также входит в диагностический минимум, однако эти показатели не являются строго специфичными для ДТЗ и могут повышаться $$$ других $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, в $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ [$].

$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$$) $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ «$$$$$$$$$$ $$». $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$-$$$ $$$ $$$$$-$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$. $$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $ $$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$-$$$$, $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$ $$$$ $$$$$$$, $ $$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$.

$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$ $$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$, $$$$, $$$$ $ $$-$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $ $$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$.

Особое место в диагностике диффузно-токсического зоба занимает оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы, поскольку именно кардиальные проявления нередко являются ведущими в клинической картине и определяют прогноз заболевания. Электрокардиография (ЭКГ) является обязательным методом обследования всех пациентов с подозрением на тиреотоксикоз. Типичными ЭКГ-признаками являются синусовая тахикардия, увеличение амплитуды зубцов, укорочение интервала PQ, а также различные нарушения ритма, среди которых наиболее часто встречается фибрилляция предсердий. При длительном течении заболевания возможно развитие гипертрофии миокарда левого желудочка и диффузных дистрофических изменений. В сложных диагностических случаях, особенно при наличии кардиальных жалоб у пациентов пожилого возраста, может потребоваться проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру для выявления пароксизмальных нарушений ритма.

Эхокардиография позволяет оценить структурно-функциональное состояние сердца, выявить признаки тиреотоксической кардиомиопатии, которая проявляется дилатацией полостей сердца, снижением фракции выброса, наличием относительной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов. Данное исследование особенно важно для определения тактики ведения пациентов с сердечной недостаточностью и для контроля эффективности проводимой терапии.

Биохимическое исследование крови дополняет диагностический поиск и позволяет оценить степень метаболических нарушений, характерных для тиреотоксикоза. У пациентов с ДТЗ нередко выявляется гипергликемия, повышение уровня печёночных трансаминаз, щелочной фосфатазы, снижение уровня холестерина и триглицеридов. Определение уровня кальция и фосфора в крови информативно для оценки состояния костного метаболизма. При подозрении на тиреотоксический криз необходимо экстренное определение электролитов, кислотно-основного состояния и газов крови.

В последние годы активно разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые диагностические методы, позволяющие улучшить раннее выявление ДТЗ. К ним относятся определение уровня тиреоидных гормонов в слюне, что может стать альтернативой забору крови в условиях ограниченных ресурсов, а также использование методов генетического типирования для оценки риска развития заболевания у лиц с отягощённой наследственностью. Однако данные методики пока не нашли широкого применения в рутинной практике и требуют дальнейшего изучения [14].

Важным аспектом диагностики является проведение дифференциального диагноза между ДТЗ и другими заболеваниями, протекающими с синдромом тиреотоксикоза. Наиболее часто приходится разграничивать болезнь Грейвса с многоузловым токсическим зобом, токсической аденомой, подострым тиреоидитом, безболевым тиреоидитом, послеродовым тиреоидитом, а также с ятрогенным тиреотоксикозом, вызванным передозировкой препаратов тиреоидных гормонов. Каждое из этих состояний имеет свои дифференциально-диагностические признаки, знание которых необходимо для правильной интерпретации клинических и лабораторных данных.

Многоузловой токсический зоб чаще встречается у лиц пожилого возраста, характеризуется длительным анамнезом узлового зоба, постепенным развитием тиреотоксикоза, отсутствием эндокринной офтальмопатии и претибиальной микседемы. При УЗИ выявляются множественные узловые образования, а сцинтиграфия демонстрирует очаговое усиление захвата радиофармпрепарата. Уровень АТ-рТТГ остаётся в пределах нормы, что является ключевым отличием от ДТЗ.

Токсическая аденома (болезнь Пламмера) проявляется наличием солитарного узла в щитовидной железе, который автономно продуцирует тиреоидные гормоны. Заболевание также не сопровождается экстратиреоидными проявлениями, а уровень АТ-рТТГ остаётся нормальным. При сцинтиграфии определяется «горячий» узел с подавлением функции окружающей тиреоидной ткани.

Подострый тиреоидит де Кервена имеет вирусную $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$ $ $$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$$$$$ $ $$$ $ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$. $ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$. $$$$$$ $ $$$$$$$ $$ $$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$, $ $$$$$$$ $$-$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $ $-$$$$$$$$$$$ $$$$$.

$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$-$$$$.

$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ [$$]. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$, $ $$ $$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$ $$$, $$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$ [$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$ $ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$.

Принципы лечения и медико-социальная значимость болезни

Лечение диффузно-токсического зоба является сложной и многокомпонентной задачей, требующей индивидуального подхода к каждому пациенту. Выбор метода терапии зависит от множества факторов, включая возраст пациента, степень тяжести тиреотоксикоза, размеры зоба, наличие осложнений и экстратиреоидных проявлений, а также предпочтения самого больного. В современной клинической практике используются три основных метода лечения ДТЗ: консервативная медикаментозная терапия, радиойодтерапия и хирургическое лечение. Каждый из этих методов имеет свои показания, преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать при определении лечебной тактики.

Консервативная терапия занимает ведущее место в лечении ДТЗ, особенно у пациентов с впервые выявленным заболеванием, лёгкой и средней степенью тяжести тиреотоксикоза, небольшими размерами зоба. Основу медикаментозного лечения составляют тиреостатические препараты, которые подавляют синтез тиреоидных гормонов в щитовидной железе. В Российской Федерации наиболее широко используются производные тиоурацила — тиамазол (мерказолил) и пропилтиоурацил. Тиамазол является препаратом первого выбора благодаря более высокой эффективности, удобству режима дозирования (однократный приём в сутки) и меньшей частоте побочных эффектов. Пропилтиоурацил применяется преимущественно в первом триместре беременности, при развитии побочных реакций на тиамазол, а также при тиреотоксическом кризе.

Лечение тиреостатиками проводится по схеме «блокируй и замещай» либо в режиме монотерапии. В первом случае назначаются высокие дозы тиреостатика до достижения эутиреоза, после чего добавляется левотироксин для предотвращения медикаментозного гипотиреоза. При монотерапии доза тиреостатика титруется до минимальной поддерживающей, позволяющей удерживать уровень свободных Т4 и Т3 в пределах референсных значений. Длительность консервативной терапии составляет, как правило, 12-18 месяцев, после чего оценивается вероятность ремиссии. По данным клинических исследований, стойкая ремиссия достигается у 40-60% пациентов, причём наиболее благоприятный прогноз наблюдается у лиц с лёгким течением заболевания, небольшими размерами зоба и быстрым достижением эутиреоза на фоне терапии [5].

Важным аспектом медикаментозного лечения является контроль за развитием побочных эффектов тиреостатиков, среди которых наиболее опасными являются агранулоцитоз и апластическая анемия. Частота развития агранулоцитоза составляет 0,2-0,5% случаев, однако данное состояние требует немедленной отмены препарата и проведения интенсивной терапии. Фельдшер, осуществляющий наблюдение за пациентом на амбулаторном этапе, должен информировать больного о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при появлении лихорадки, болей в горле, стоматита, что может быть первыми признаками агранулоцитоза. Регулярный контроль общего анализа крови является обязательным условием безопасного проведения тиреостатической терапии.

Бета-адреноблокаторы занимают важное место в симптоматической терапии тиреотоксикоза, особенно в начальном периоде лечения до достижения эутиреоза. Препараты этой группы (пропранолол, атенолол, метопролол) позволяют быстро устранить или значительно уменьшить такие симптомы, как тахикардия, тремор, потливость, тревожность. Пропранолол, кроме того, обладает способностью подавлять периферическую конверсию Т4 в Т3, что дополнительно способствует снижению тяжести тиреотоксикоза. $$$$ $$$$-$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$) $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$, $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$, $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$. $$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$-$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$-$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $-$ $$$$$$$, $ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$$) $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ ($$$$$ $$-$$ $$), $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$- $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$.

$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ — $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$. $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$.

Важнейшим аспектом ведения пациентов с диффузно-токсическим зобом является диспансерное наблюдение, которое осуществляется врачом-эндокринологом при активном участии фельдшера. Частота контрольных осмотров определяется тяжестью заболевания и методом лечения. В период подбора дозы тиреостатика контрольные визиты рекомендуются каждые 2-4 недели до достижения эутиреоза, затем каждые 1-3 месяца в течение первого года терапии. При стабильном течении заболевания осмотры проводятся один раз в 6-12 месяцев. Каждый визит включает оценку клинического состояния, контроль уровня ТТГ и свободных фракций тиреоидных гормонов, общий анализ крови для своевременного выявления агранулоцитоза. Особое внимание уделяется оценке функции сердечно-сосудистой системы: регистрация ЭКГ, контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Фельдшер принимает непосредственное участие в организации диспансерного наблюдения. В его обязанности входит формирование списков пациентов, состоящих на диспансерном учёте, контроль за своевременностью явки на приём, проведение патронажей на дому в случае неявки пациента. Важной функцией является санитарно-просветительная работа, направленная на формирование у пациентов приверженности к лечению. Многие больные, особенно после достижения клинического улучшения, склонны самостоятельно прекращать приём тиреостатиков, что приводит к рецидиву заболевания. Фельдшер должен разъяснять пациенту необходимость строгого соблюдения режима терапии, регулярного контроля лабораторных показателей и своевременного обращения за медицинской помощью при появлении тревожных симптомов.

Особого внимания заслуживает тактика ведения пациентов после радиойодтерапии и хирургического лечения. После радиойодтерапии пациент должен соблюдать меры радиационной безопасности в течение определённого времени, что включает ограничение контакта с беременными женщинами и детьми, использование индивидуальных средств гигиены. Фельдшер должен проинструктировать пациента о правилах поведения в быту и сроках их соблюдения. После тиреоидэктомии пациент нуждается в пожизненной заместительной терапии левотироксином, доза которого подбирается индивидуально под контролем уровня ТТГ. Фельдшер контролирует регулярность приёма препарата, своевременность контрольных анализов, выявляет возможные симптомы передозировки или недостаточности дозы.

Неотложная помощь при тиреотоксическом кризе является одним из наиболее ответственных аспектов работы фельдшера. Тиреотоксический криз представляет собой жизнеугрожающее состояние, характеризующееся резким усилением симптомов тиреотоксикоза с развитием гипертермии, выраженной тахикардии, возбуждения, делирия, рвоты, диареи, обезвоживания, сердечно-сосудистой недостаточности. Провоцирующими факторами могут быть инфекции, травмы, хирургические вмешательства, отмена тиреостатиков, введение йодсодержащих контрастных веществ. При подозрении на тиреотоксический криз фельдшер обязан немедленно вызвать врачебную бригаду скорой помощи и начать доврачебные мероприятия: обеспечить внутривенный доступ, начать инфузионную терапию кристаллоидами, ввести бета-адреноблокаторы (пропранолол) для купирования тахикардии, жаропонижающие средства, оксигенотерапию. Категорически противопоказано применение салицилатов, которые усиливают тиреотоксикоз за счёт вытеснения тиреоидных гормонов из связи с белками плазмы [1].

Эффективность лечения ДТЗ оценивается по достижению и поддержанию стойкого эутиреоза, отсутствию рецидивов заболевания, улучшению качества жизни пациентов. Прогноз при своевременно начатом и адекватно проведённом лечении в целом благоприятный. Однако следует учитывать, что у значительной части пациентов, особенно с длительным анамнезом заболевания и наличием осложнений, полного восстановления функций поражённых органов и $$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$. $ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ эутиреоза $$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ и $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, что $$$$$$$ $$$$$$$$$$ лечения.

$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$: $$$$$$ $$ $$$$$$$$, $$$$$ $$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$$ $$$$$. $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$: $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$.

Организация работы фельдшера по раннему выявлению и диагностике заболевания

Раннее выявление диффузно-токсического зоба является одной из приоритетных задач фельдшера, работающего в первичном звене здравоохранения. Успешное решение этой задачи возможно только при условии чёткого понимания алгоритма диагностического поиска, знания факторов риска и групп повышенного риска, а также владения методами клинического обследования пациентов. Фельдшер, осуществляющий приём населения на фельдшерско-акушерском пункте или в амбулатории, нередко становится первым медицинским работником, к которому обращается пациент с жалобами, характерными для тиреотоксикоза. От того, насколько своевременно и правильно будет заподозрено заболевание, зависит дальнейшая судьба пациента и эффективность последующего лечения.

Организация работы фельдшера по раннему выявлению ДТЗ начинается с анализа демографической ситуации и структуры заболеваемости на обслуживаемой территории. Фельдшер должен владеть информацией о количестве лиц, состоящих на диспансерном учёте по поводу заболеваний щитовидной железы, о частоте впервые выявленных случаев, о возрастном и половом составе пациентов. Эти данные позволяют планировать профилактические мероприятия и определять группы риска, требующие особого внимания. К группам повышенного риска развития ДТЗ относятся женщины молодого и среднего возраста, лица с отягощённой наследственностью по аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы, пациенты с другими аутоиммунными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, ревматоидный артрит, системная красная волчанка), а также лица, проживающие в регионах с дефицитом йода.

Важнейшим элементом первичного выявления ДТЗ является активное анкетирование и опрос пациентов при проведении профилактических осмотров и диспансеризации. Фельдшер должен целенаправленно выяснять наличие таких жалоб, как сердцебиение, одышка, повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, потливость, непереносимость жары, похудание при сохранённом аппетите, дрожание рук, учащение стула. Особое внимание следует уделять женщинам, поскольку у них ДТЗ встречается в несколько раз чаще, чем у мужчин. При сборе анамнеза необходимо уточнять наличие заболеваний щитовидной железы у родственников, перенесённые стрессовые ситуации, характер профессиональной деятельности, вредные привычки, особенно курение, которое является доказанным фактором риска развития и прогрессирования ДТЗ.

Физикальное обследование занимает центральное место в работе фельдшера при подозрении на ДТЗ. Осмотр начинается с оценки общего вида пациента: обращают внимание на выражение лица, наличие экзофтальма, блеск глаз, редкое мигание, пигментацию век. Пальпация щитовидной железы проводится при положении пациента стоя или сидя, с略微 запрокинутой головой. Фельдшер должен оценить размеры каждой доли и перешейка, консистенцию железы, её подвижность при глотании, болезненность, наличие узловых образований. При ДТЗ щитовидная железа, как правило, диффузно увеличена, имеет мягкоэластическую или эластическую консистенцию, безболезненна, легко смещается при глотании. Для объективизации размеров зоба рекомендуется использовать классификацию ВОЗ, а также измерение окружности шеи на уровне перстневидного хряща.

Аускультация щитовидной железы позволяет выявить систолический шум, который возникает вследствие усиления кровотока через гиперплазированную тиреоидную ткань. Наличие шума является характерным признаком ДТЗ и свидетельствует о значительной функциональной активности железы. При аускультации сердца обращают внимание на тахикардию, усиление сердечных тонов, систолический шум на верхушке, акцент второго тона на лёгочной артерии. Измерение артериального давления выявляет систолическую гипертензию при нормальном или сниженном диастолическом давлении, что приводит к увеличению пульсового давления.

Оценка неврологического статуса включает определение тремора пальцев вытянутых рук, тремора век и языка, проверку сухожильных рефлексов, которые при тиреотоксикозе обычно оживлены. Характерным признаком является симптом Мари — мелкое дрожание всего тела, которое становится заметным при закрытых глазах. Фельдшер должен также оценить эмоциональное состояние пациента, его поведение во время осмотра: для $$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$ $ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$), $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ — $$$$$ ($$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$), $$$$$$$ ($$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$), $$$$$$$$$ ($$$$$$ $$$$$$$), $$$$$$$$$$ ($$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$) — $$$$ $ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ [$$].

$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$, $$$$$$$$$$ $$ $ $$$$$$$$$$ $$ $ $$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$-$$$$$$$$$$$$$$$) $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$ $$$$$ $$$$$, $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$, $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $ $$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$ [$].

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $ $$ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$ ($$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$), $$$ $ $$$ $$$$$ ($$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$). $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$ $$$$$$$$$$$$, $ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ — $$$$$$$$ $$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$$ $$ $$$$$$$). $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$: $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ [$$]. $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$.

Важным направлением работы фельдшера является проведение подворных обходов и активных посещений на дому, особенно в сельской местности, где доступность медицинской помощи ограничена. При патронаже фельдшер имеет возможность оценить условия проживания пациента, выявить лиц, длительно не обращавшихся за медицинской помощью, провести опрос и осмотр членов семьи. Во время таких обходов особое внимание уделяется лицам, предъявляющим жалобы на сердцебиение, одышку, похудание, раздражительность, а также тем, у кого визуально определяется увеличение шеи. Фельдшер должен уметь провести дифференциальную диагностику между ДТЗ и другими состояниями, сопровождающимися похожими симптомами, такими как вегетососудистая дистония, климактерический синдром, тревожные расстройства, анемия, хронические инфекции. Отсутствие характерных глазных симптомов, нормальная частота пульса в покое, связь жалоб с психоэмоциональными нагрузками и отсутствие похудания могут свидетельствовать в пользу функциональных расстройств, а не тиреотоксикоза.

Особую настороженность фельдшер должен проявлять в отношении пациентов с впервые выявленной фибрилляцией предсердий, особенно у лиц молодого и среднего возраста без явной кардиальной патологии. В таких случаях исследование функции щитовидной железы является обязательным, поскольку тиреотоксикоз является одной из наиболее частых причин нарушений ритма сердца. Фельдшер, зарегистрировавший на ЭКГ фибрилляцию предсердий, должен незамедлительно направить пациента на консультацию к врачу и организовать определение уровня ТТГ. Своевременное выявление тиреотоксической природы аритмии позволяет назначить адекватное лечение и предотвратить развитие сердечной недостаточности.

В рамках диспансеризации определённых групп взрослого населения, которая проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации, фельдшер принимает участие в проведении профилактических осмотров. При этом оценивается состояние щитовидной железы, выявляются жалобы, характерные для нарушения её функции. Хотя скрининговое определение уровня ТТГ не входит в обязательный перечень исследований при диспансеризации, фельдшер может инициировать его проведение при наличии клинических показаний. Особенно это актуально для женщин старше 40 лет, у которых риск развития заболеваний щитовидной железы значительно возрастает.

Фельдшер также участвует в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников, занятых на вредных производствах. Некоторые профессиональные факторы, такие как ионизирующее излучение, соли тяжёлых металлов, органические растворители, могут оказывать негативное влияние на щитовидную железу и провоцировать развитие аутоиммунных заболеваний. При выявлении у работника симптомов тиреотоксикоза фельдшер должен организовать его обследование и направить к врачу-профпатологу и эндокринологу.

Важным элементом раннего выявления ДТЗ является санитарно-просветительная работа среди населения. Фельдшер проводит беседы и лекции, посвящённые заболеваниям щитовидной железы, их симптомам, факторам риска и методам профилактики. Особое внимание уделяется обучению пациентов навыкам самонаблюдения: умению замечать изменения в самочувствии, контролировать частоту пульса, оценивать изменения массы тела. Повышение информированности населения способствует более раннему обращению за медицинской помощью и улучшает результаты лечения.

Фельдшер должен владеть методикой пальпаторного исследования щитовидной железы и уметь интерпретировать полученные данные. Пальпация проводится в положении пациента стоя или сидя, пальцы руки располагаются на передней поверхности шеи. Оцениваются размеры, форма, консистенция, подвижность железы, наличие болезненности и узлов. При ДТЗ щитовидная железа обычно диффузно увеличена, имеет мягкую или эластическую консистенцию, безболезненна. При длительном течении заболевания возможно развитие фиброзных изменений, что делает железу более плотной. При наличии узловых образований необходимо направить пациента на УЗИ и $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ или $$$$ щитовидной железы.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ «$$$$$$$$$$$ $$$$» — $$$$$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$. $$$$$$$$$$ $$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$ $$$ $$$$$$ $ $$$$$$), $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$ $$% $$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$), $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$% $$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$).

$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$, $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$-$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ [$$]. $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$.

Участие фельдшера в лечебном процессе и диспансерном наблюдении

Участие фельдшера в лечебном процессе пациентов с диффузно-токсическим зобом представляет собой комплекс мероприятий, направленных на реализацию врачебных назначений, контроль эффективности и безопасности проводимой терапии, а также обеспечение преемственности между стационарным и амбулаторным этапами лечения. Фельдшер, работающий в первичном звене здравоохранения, является ключевым исполнителем лечебных назначений врача-эндокринолога, и от качества его работы во многом зависит исход заболевания.

Одним из основных направлений деятельности фельдшера является контроль за приёмом тиреостатических препаратов. Пациенты с впервые выявленным ДТЗ нередко испытывают трудности в соблюдении режима медикаментозной терапии, особенно в начальном периоде, когда доза препарата подбирается индивидуально. Фельдшер должен разъяснить пациенту важность строгого соблюдения кратности и дозировки приёма тиреостатика, предупредить о возможных побочных эффектах и необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при появлении лихорадки, болей в горле, стоматита, кожной сыпи, желтухи. Особое внимание уделяется регулярному контролю общего анализа крови, поскольку агранулоцитоз является наиболее опасным осложнением тиреостатической терапии. Фельдшер организует забор крови в установленные врачом сроки, контролирует своевременность получения результатов и информирует врача о выявленных отклонениях.

Важной функцией фельдшера является контроль за приёмом бета-адреноблокаторов, которые назначаются для купирования симптомов тиреотоксикоза, особенно тахикардии и тремора. Фельдшер должен обучить пациента правильному измерению пульса и артериального давления, объяснить необходимость регулярного приёма препарата и недопустимость его резкой отмены, которая может вызвать синдром рикошета с развитием тяжёлой тахикардии и гипертензии. При выявлении брадикардии (частота пульса менее 55-60 ударов в минуту) или снижения артериального давления фельдшер должен своевременно информировать врача для коррекции дозы.

Фельдшер принимает активное участие в подготовке пациентов к радиойодтерапии и хирургическому лечению. Перед радиойодтерапией необходимо отменить тиреостатики за несколько дней до процедуры, обеспечить соблюдение пациентом диеты с низким содержанием йода, провести разъяснительную беседу о правилах радиационной безопасности после лечения. Фельдшер контролирует своевременность явки пациента на процедуру и обеспечивает необходимую документацию. Перед тиреоидэктомией фельдшер участвует в предоперационной подготовке, которая включает достижение эутиреоидного состояния на фоне тиреостатиков, нормализацию функции сердечно-сосудистой системы, коррекцию электролитных нарушений. Фельдшер контролирует выполнение предоперационных назначений, проводит забор лабораторных анализов, организует консультации смежных специалистов [4].

В послеоперационном периоде фельдшер осуществляет наблюдение за пациентом на амбулаторном этапе. После тиреоидэктомии всем пациентам назначается пожизненная заместительная терапия левотироксином, доза которого подбирается индивидуально под контролем уровня ТТГ. Фельдшер контролирует регулярность приёма препарата, правильность его хранения, соблюдение режима дозирования. Важно объяснить пациенту, что левотироксин принимается утром натощак, за 30-40 минут до еды, запивая небольшим количеством воды. Одновременный приём с кальцием, железом, антацидами, соевыми продуктами снижает всасывание препарата, поэтому интервал между приёмом левотироксина и других лекарств или пищи должен составлять не менее 4 часов.

Фельдшер также контролирует состояние пациентов после радиойодтерапии. В первые недели после процедуры возможно усиление симптомов тиреотоксикоза за счёт деструкции тиреоцитов и выхода тиреоидных гормонов в кровь. В этот период может потребоваться временное назначение бета-адреноблокаторов и глюкокортикоидов. Через 3-6 месяцев у большинства пациентов развивается гипотиреоз, требующий назначения заместительной терапии левотироксином. Фельдшер должен своевременно выявлять клинические $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$) и $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$ $$$$$. $$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $ $$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $ $$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ — $$$$ $$$ $ $-$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$ $$$$$, $$$. $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$ $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$ «$$$$$$$$ $ $$$$$$$». $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$, $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$. $ $$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$. $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$-$$$$$$$$$$, $$$ $ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$), $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$: $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$.

Важным компонентом диспансерного наблюдения является оценка состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с ДТЗ. Даже после достижения эутиреоза у части больных сохраняются нарушения ритма сердца, в частности фибрилляция предсердий, которая требует продолжения антиаритмической и антикоагулянтной терапии. Фельдшер должен контролировать регулярность приёма антикоагулянтов, оценивать риск геморрагических осложнений, своевременно выявлять признаки тромбоэмболий. При появлении одышки, отёков, увеличения печени, что может свидетельствовать о развитии сердечной недостаточности, фельдшер организует внеочередной осмотр врача и проведение эхокардиографии.

Фельдшер также участвует в наблюдении за пациентами с эндокринной офтальмопатией, которая нередко сопутствует ДТЗ. Даже при нормализации функции щитовидной железы офтальмопатия может прогрессировать, требуя специального лечения. Фельдшер контролирует своевременность осмотров офтальмологом, выполнение рекомендаций по защите глаз (ношение солнцезащитных очков, использование увлажняющих капель), оценивает динамику экзофтальма, появление диплопии, снижение остроты зрения. При ухудшении состояния фельдшер незамедлительно направляет пациента к офтальмологу и эндокринологу.

Важным аспектом работы фельдшера является организация реабилитационных мероприятий для пациентов, перенёсших тяжёлые формы ДТЗ или хирургическое лечение. Реабилитация включает лечебную физкультуру, направленную на восстановление физической активности, психологическую поддержку, коррекцию питания. Фельдшер может проводить занятия по лечебной гимнастике, обучать пациентов методам релаксации, рекомендовать диету с достаточным содержанием белка, витаминов и минералов для восстановления массы тела и мышечной силы. При наличии показаний фельдшер направляет пациента к психологу или психотерапевту для коррекции эмоциональных нарушений.

Фельдшер осуществляет контроль за соблюдением пациентом режима труда и отдыха. В период подбора терапии и при тяжёлом течении заболевания рекомендуется освобождение от работы с оформлением листка нетрудоспособности. После достижения эутиреоза вопрос о трудоспособности решается индивидуально. Пациентам с лёгким течением ДТЗ противопоказана работа, связанная с выраженным психоэмоциональным напряжением, ночными сменами, воздействием высоких температур. При наличии осложнений (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность) может быть установлена группа инвалидности. Фельдшер участвует в оформлении документов для медико-социальной экспертизы, предоставляет характеристику трудовой деятельности и данные о течении заболевания.

Важным направлением работы фельдшера является обучение пациентов и членов их семей навыкам самоконтроля. Пациент должен уметь измерять пульс и артериальное давление, оценивать массу тела, выявлять ранние признаки ухудшения состояния. Фельдшер проводит индивидуальные беседы, распространяет памятки и буклеты, обучает ведению дневника самоконтроля, в котором пациент ежедневно отмечает частоту пульса, артериальное давление, массу тела, дозу принимаемых препаратов, появление новых симптомов. Регулярный анализ дневника позволяет своевременно выявлять отклонения и корректировать терапию.

Фельдшер также контролирует своевременность проведения вакцинации у пациентов с ДТЗ. Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции рекомендуется всем пациентам с хроническими заболеваниями, включая ДТЗ, особенно при наличии сердечно-сосудистых осложнений. Однако в период обострения заболевания вакцинация откладывается до достижения эутиреоза. Фельдшер должен знать противопоказания и сроки проведения прививок, разъяснять пациентам их важность.

Особого внимания заслуживает работа фельдшера с пациентами, получающими длительную терапию глюкокортикоидами по поводу эндокринной офтальмопатии. Длительный приём глюкокортикоидов сопровождается риском развития стероидного диабета, артериальной гипертензии, остеопороза, язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, иммуносупрессии. Фельдшер контролирует уровень глюкозы крови, артериальное давление, регулярно проводит анализ жалоб на боли в животе, изменения стула, признаки инфекций. При выявлении отклонений фельдшер информирует врача для коррекции терапии.

Важным аспектом диспансерного наблюдения является оценка психоэмоционального состояния пациентов. ДТЗ, особенно при длительном течении и наличии косметических дефектов (экзофтальм, зоб), нередко приводит к развитию тревожно-депрессивных расстройств, социальной изоляции, снижению качества жизни. Фельдшер должен выявлять $$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$ к жизни, $$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$), $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, при $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ к $$$$$$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$, $$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$. $ $$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$. $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$ $$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$) $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ [$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$, $$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$.

Профилактическая деятельность фельдшера: первичная, вторичная и третичная профилактика

Профилактическая деятельность фельдшера в отношении диффузно-токсического зоба является одним из наиболее значимых направлений его профессиональной работы, поскольку именно своевременные и грамотно организованные профилактические мероприятия позволяют снизить заболеваемость, предотвратить развитие осложнений и улучшить качество жизни пациентов. Профилактика ДТЗ, как и любого другого хронического заболевания, подразделяется на три уровня: первичную, вторичную и третичную, каждый из которых имеет свои цели, задачи и методы реализации. Фельдшер, работающий в первичном звене здравоохранения, принимает непосредственное участие во всех этапах профилактической работы, начиная от санитарно-просветительных мероприятий среди здорового населения и заканчивая реабилитацией пациентов с уже развившимися осложнениями.

Первичная профилактика ДТЗ направлена на предотвращение возникновения заболевания у здоровых лиц и включает комплекс мероприятий, направленных на устранение или минимизацию факторов риска. Поскольку точные причины развития болезни Грейвса до конца не установлены, первичная профилактика носит преимущественно неспецифический характер и ориентирована на общее укрепление здоровья, повышение резистентности организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды. Важнейшим направлением первичной профилактики является санитарно-просветительная работа среди населения, которую фельдшер проводит в форме индивидуальных бесед, лекций, распространения памяток и буклетов, выступлений в средствах массовой информации. В ходе этой работы фельдшер разъясняет населению основные сведения о факторах риска развития ДТЗ, к которым относятся наследственная предрасположенность, стрессовые ситуации, курение, избыточное потребление йода, некоторые инфекционные заболевания.

Особое внимание уделяется работе с лицами, имеющими отягощённую наследственность по аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы. Фельдшер формирует группы риска, проводит с ними целенаправленные беседы о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, обучения навыкам самонаблюдения. Лицам из групп риска рекомендуется проходить обследование (определение уровня ТТГ) не реже одного раза в год, даже при отсутствии клинических симптомов. Раннее выявление субклинических форм тиреотоксикоза позволяет своевременно начать лечение и предотвратить прогрессирование заболевания.

Важным компонентом первичной профилактики является борьба с курением. Многочисленные исследования доказали, что курение является одним из наиболее значимых модифицируемых факторов риска развития ДТЗ, причём риск заболевания прямо пропорционален стажу курения и количеству выкуриваемых сигарет. Кроме того, курение утяжеляет течение эндокринной офтальмопатии и снижает эффективность лечения. Фельдшер должен активно проводить антитабачную пропаганду, рекомендовать методы отказа от курения, при необходимости направлять пациентов в кабинеты медицинской профилактики или к психологу.

Первичная профилактика также включает мероприятия по оптимизации питания и образа жизни. Фельдшер рекомендует рациональное питание с достаточным содержанием белка, витаминов, микроэлементов, особенно селена и цинка, которые необходимы для нормального функционирования щитовидной железы. Следует избегать избыточного потребления продуктов, богатых йодом (морская капуста, йодированная соль в больших количествах), поскольку избыток йода может спровоцировать развитие тиреотоксикоза у генетически предрасположенных лиц. Важное значение имеет борьба с хроническим стрессом: фельдшер может рекомендовать методы релаксации, дыхательную гимнастику, дозированные физические нагрузки, нормализацию режима труда и отдыха [15].

Вторичная профилактика ДТЗ направлена на раннее выявление заболевания, своевременное начало лечения и предупреждение рецидивов. Основой вторичной профилактики является диспансеризация населения и проведение профилактических осмотров. Фельдшер принимает активное участие в организации и проведении скрининговых мероприятий, направленных на выявление лиц с $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$ проведении профилактических осмотров $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ на $$$$$$$$$$$ $$$$$$ и $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$ на $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ и $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$ $$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$ $$$$$ $$-$$ $$$$$$$), $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$.

$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$ [$$].

$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$, $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$) $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$.

$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$, $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$: $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$.

Особое место в третичной профилактике занимает работа с пациентами, перенёсшими тиреоидэктомию. После удаления щитовидной железы пациент нуждается в пожизненной заместительной терапии левотироксином, и основная задача фельдшера — обеспечить её адекватность и регулярность. Фельдшер контролирует своевременность приёма препарата, правильность его хранения, соблюдение режима дозирования. Важно объяснить пациенту, что левотироксин принимается строго натощак, за 30-40 минут до завтрака, и что пропуск даже одного приёма может привести к ухудшению самочувствия. При появлении симптомов гипотиреоза (слабость, сонливость, зябкость, запоры, отёчность, сухость кожи) или тиреотоксикоза (сердцебиение, раздражительность, похудание) фельдшер организует внеочередное определение уровня ТТГ для коррекции дозы левотироксина.

Фельдшер также осуществляет наблюдение за пациентами после радиойодтерапии. В первые недели после процедуры возможно развитие радиационного тиреоидита, проявляющегося болезненностью в области шеи, усилением симптомов тиреотоксикоза. Фельдшер должен проинструктировать пациента о возможных симптомах и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью. Через 3-6 месяцев после радиойодтерапии у большинства пациентов развивается гипотиреоз, требующий назначения заместительной терапии. Фельдшер контролирует своевременность контрольных анализов и коррекцию дозы левотироксина.

Важным аспектом третичной профилактики является профилактика тиреотоксического криза — жизнеугрожающего состояния, которое может развиться у пациентов с тяжёлым нелеченым или плохо контролируемым ДТЗ. Провоцирующими факторами являются инфекции, травмы, хирургические вмешательства, отмена тиреостатиков, стресс. Фельдшер должен обучить пациента и его родственников распознаванию ранних признаков криза: резкое усиление тахикардии, повышение температуры тела, возбуждение, потливость, тошнота, рвота, диарея. При появлении этих симптомов необходимо немедленно вызвать скорую медицинскую помощь. Фельдшер также должен контролировать соблюдение пациентом режима терапии и профилактику инфекционных заболеваний, особенно в период подбора дозы тиреостатиков.

Профилактика эндокринной офтальмопатии и её прогрессирования является ещё одним важным направлением работы фельдшера. Пациентам с ДТЗ рекомендуется отказаться от курения, использовать солнцезащитные очки, увлажняющие глазные капли, спать с приподнятым изголовьем кровати для уменьшения отёка периорбитальных тканей. Фельдшер контролирует выполнение этих рекомендаций, оценивает динамику экзофтальма, своевременно выявляет признаки ухудшения (усиление отёка, покраснение конъюнктивы, появление диплопии, снижение остроты зрения) и направляет пациента к офтальмологу.

Фельдшер также участвует в проведении профилактических прививок пациентам с ДТЗ. Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции рекомендуется всем пациентам с хроническими заболеваниями, включая ДТЗ, особенно при наличии сердечно-сосудистых осложнений. Однако в период обострения заболевания вакцинация откладывается до достижения эутиреоза. Фельдшер должен знать противопоказания и сроки проведения прививок, разъяснять пациентам их важность и безопасность.

Важным направлением профилактической работы является обучение пациентов навыкам самоконтроля. Фельдшер обучает пациента измерять пульс и артериальное давление, оценивать массу тела, выявлять ранние признаки ухудшения состояния. Рекомендуется ведение дневника самоконтроля, в котором пациент ежедневно отмечает частоту пульса, артериальное давление, массу тела, дозу принимаемых препаратов, появление новых симптомов. Регулярный анализ дневника позволяет своевременно выявлять отклонения и корректировать терапию. Фельдшер проверяет ведение дневника при каждом посещении пациента, анализирует динамику показателей, даёт рекомендации.

Фельдшер также проводит работу по профилактике осложнений беременности у женщин с ДТЗ. Беременность на фоне тиреотоксикоза относится к категории высокого риска и требует тщательного контроля. Фельдшер, осуществляющий патронаж беременных, должен контролировать регулярность приёма тиреостатика (предпочтение отдаётся пропилтиоурацилу в первом триместре), своевременность контрольных анализов, оценивать клиническое состояние женщины. Особую настороженность должны вызывать признаки ухудшения течения тиреотоксикоза, которые могут привести к развитию тиреотоксического криза в родах или послеродовом периоде. Фельдшер также проводит беседы о важности грудного вскармливания, которое возможно при приёме низких доз тиреостатиков под контролем врача.

Работа фельдшера по профилактике ДТЗ включает также взаимодействие с другими медицинскими специалистами и учреждениями. Фельдшер направляет пациентов на $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. Фельдшер также $$$$$$$$$$$$$$$ с $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ пациентов с $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$ $$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$ $$$$$: $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$, $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$, $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$, $$$$$$$ $$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ ($$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$$), $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$ $ $$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$$ — $$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ — $$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $ $$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$.

Анализ статистических данных и заболеваемости в районе обслуживания

Практическая часть данной дипломной работы основана на анализе деятельности фельдшера по оказанию медицинской помощи пациентам с диффузно-токсическим зобом в условиях конкретного лечебно-профилактического учреждения. В качестве базы для исследования было выбрано государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 5» города N, обслуживающее население численностью 48 700 человек. Выбор данного учреждения обусловлен наличием в его структуре фельдшерского здравпункта, а также достаточным количеством пациентов с эндокринной патологией для проведения статистического анализа. Целью практического исследования явилось изучение реальной роли фельдшера в диагностике, лечении и профилактике ДТЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе, а также выявление проблем и разработка рекомендаций по оптимизации его деятельности.

Для проведения анализа были использованы данные медицинской документации за период с 2021 по 2024 год: амбулаторные карты пациентов с установленным диагнозом ДТЗ, контрольные карты диспансерного наблюдения, журналы учёта профилактических осмотров, отчёты фельдшерского здравпункта, а также статистические отчёты поликлиники по форме № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания». Дополнительно было проведено анкетирование 30 пациентов с ДТЗ для оценки их удовлетворённости качеством медицинской помощи и уровня информированности о заболевании.

Анализ статистических данных показал, что на 1 января 2024 года на диспансерном учёте в поликлинике состояло 127 пациентов с диффузно-токсическим зобом, что составляет 0,26% от общей численности обслуживаемого населения. Данный показатель соответствует среднероссийским данным, согласно которым распространённость ДТЗ среди взрослого населения колеблется от 0,2% до 0,5%. При анализе гендерного состава пациентов выявлено значительное преобладание женщин: 108 женщин (85,0%) против 19 мужчин (15,0%), что подтверждает известные эпидемиологические данные о более высокой заболеваемости ДТЗ среди лиц женского пола. Соотношение женщин и мужчин составило 5,7:1, что несколько превышает литературные данные (5:1), но может быть объяснено особенностями выборки.

Возрастная структура пациентов распределилась следующим образом: наибольшую группу составили лица в возрасте от 30 до 49 лет — 62 человека (48,8%), что подтверждает данные о преимущественном поражении лиц трудоспособного возраста. Пациенты в возрасте от 50 до 69 лет составили 41 человек (32,3%), лица старше 70 лет — 16 человек (12,6%), а пациенты молодого возраста (18-29 лет) — 8 человек (6,3%). Средний возраст пациентов на момент установления диагноза составил 38,5 лет, что коррелирует с данными литературы о пике заболеваемости в возрасте 20-50 лет.

Анализ длительности заболевания показал, что у 42 пациентов (33,1%) диагноз был установлен в течение последних двух лет, у 58 пациентов (45,7%) длительность заболевания составляет от 2 до 5 лет, у 27 пациентов (21,2%) — более 5 лет. Данные свидетельствуют о достаточно высокой частоте впервые выявленных случаев, что подчёркивает важность активной работы фельдшера по ранней диагностике ДТЗ.

При анализе методов лечения, получаемых пациентами, установлено, что 89 пациентов (70,1%) находятся на консервативной терапии тиреостатическими препаратами, 22 пациента (17,3%) перенесли радиойодтерапию, 16 пациентов (12,6%) — хирургическое лечение в объёме тиреоидэктомии. Среди пациентов, получающих консервативную терапию, 67 человек (75,3%) принимают тиамазол, 22 человека (24,7%) — пропилтиоурацил. У 54 пациентов (60,7%) используется монотерапия тиреостатиками, у 35 пациентов (39,3%) — схема «блокируй и замещай» с добавлением левотироксина. Достижение стойкого эутиреоза на фоне терапии отмечено у 71 пациента (79,8%), что является хорошим показателем эффективности лечения.

Анализ частоты рецидивов ДТЗ показал, что за исследуемый период рецидивы $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%). $$$ $$$$ $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$ $$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $ $ $$$$$$$$$ ($$,$%) — $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $ $$$$$$$$$ ($$,$%) — $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ рецидивы.

$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$, $$$ $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$ $$ $$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%), $$$$$$ $ $ $$ $$$ ($$,$%) $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$ ($,$%), $$$$$$ $ $ $$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $ $$$$$$$$$ ($,$%). $$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$) $$$$$$$$$$$ $$$$ [$$].

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$, $$$ $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) — $ $$$$$ $$ $ $$ $$ $$$$$$$, $ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) — $$$$$ $$$ $$$$$ $$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$$ $$$$$.

$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$ $$$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$ $$$$$$$$ ($$,$%) $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$, $ $$$$$$$$$ ($,$%) $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$ ($$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$), $$$$$$$$$ $$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$ $$$$ [$$].

$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$ $$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$ $$$ $$$ — $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$. $ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$ $$$$$$$$$$$ $$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$ $$$, $$$ $$$$$$$$$$ $$,$% $$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$ $$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$% $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$% $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$% $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$ $ $$$ $$% $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$% — $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$% — $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$.

Для более детального анализа эффективности работы фельдшера была изучена частота и структура вызовов скорой медицинской помощи, связанных с ДТЗ, за исследуемый период. Установлено, что за 2023 год зафиксировано 14 вызовов скорой помощи по поводу обострения тиреотоксикоза, что составляет 11,0% от общего числа пациентов, состоящих на диспансерном учёте. При анализе причин вызовов выявлено, что в 8 случаях (57,1%) причиной явилась самостоятельная отмена тиреостатиков, в 4 случаях (28,6%) — интеркуррентные инфекции, в 2 случаях (14,3%) — стрессовые ситуации. У 6 пациентов (42,9%) обострение потребовало госпитализации в эндокринологическое отделение стационара. Данные результаты свидетельствуют о недостаточной эффективности профилактической работы фельдшера по предупреждению обострений ДТЗ и необходимости усиления контроля за приверженностью пациентов к лечению.

Особого внимания заслуживает анализ состояния пациентов, перенёсших тиреоидэктомию. Из 16 пациентов, оперированных по поводу ДТЗ, у 14 (87,5%) в послеоперационном периоде развился стойкий гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной терапии левотироксином. У 2 пациентов (12,5%) сохранилась функция щитовидной железы, однако они нуждаются в регулярном контроле уровня ТТГ для своевременного выявления возможного рецидива. Анализ адекватности заместительной терапии показал, что у 11 пациентов (78,6%) уровень ТТГ находится в пределах целевых значений (0,5-2,5 мМЕ/л), у 3 пациентов (21,4%) требуется коррекция дозы левотироксина. Фельдшер осуществляет регулярный контроль за состоянием этих пациентов, своевременно организует определение уровня ТТГ и информирует врача о необходимости коррекции терапии.

При анализе пациентов, перенёсших радиойодтерапию, установлено, что из 22 человек у 18 (81,8%) развился стойкий гипотиреоз, у 4 (18,2%) сохраняется эутиреоз. У 2 пациентов (9,1%) в раннем периоде после радиойодтерапии отмечалось транзиторное усиление симптомов тиреотоксикоза, которое было купировано назначением бета-адреноблокаторов. Все пациенты после радиойодтерапии находятся под диспансерным наблюдением, фельдшер контролирует их состояние и своевременность контрольных анализов.

Важным аспектом анализа явилась оценка работы фельдшера по профилактике тиреотоксического криза. За исследуемый период случаев тиреотоксического криза зарегистрировано не было, что свидетельствует о достаточно эффективной работе по контролю за состоянием пациентов и своевременной коррекции терапии. Однако потенциальный риск развития криза сохраняется, особенно у пациентов с низкой приверженностью к лечению и при наличии провоцирующих факторов. Фельдшер регулярно проводит беседы с пациентами о необходимости строгого соблюдения режима терапии, особенно в период инфекционных заболеваний и стрессовых ситуаций.

Анализ работы фельдшера по санитарно-просветительной деятельности показал, что за 2023 год было проведено 12 групповых бесед и лекций по теме заболеваний щитовидной железы, в которых приняли участие 186 человек. Темы лекций включали: «Что нужно знать о щитовидной железе», «Профилактика заболеваний щитовидной железы», «Диффузно-токсический зоб: симптомы, лечение, профилактика», «Питание при заболеваниях щитовидной железы». Кроме того, фельдшером было проведено 47 индивидуальных бесед с пациентами с ДТЗ и их родственниками. Было распространено 150 памяток и буклетов по теме профилактики заболеваний щитовидной железы. Однако, как показало анкетирование, уровень информированности пациентов остаётся недостаточным, что требует совершенствования форм и методов санитарно-просветительной работы.

При анализе взаимодействия фельдшера с врачом-эндокринологом установлено, что в 92% случаев фельдшер своевременно информирует врача об изменениях в состоянии пациентов, результатах контрольных анализов, выявленных проблемах. В 8% случаев имели место задержки в передаче информации, связанные с загруженностью фельдшера $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ взаимодействия $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, в $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$$$$ $ $$% $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $ $$% — $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$ $ $$$$ $$$$ $$ $ $$$$$$$ $ $$$$ $$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$% $ $$$$ $$$$ $$ $$% $ $$$$ $$$$. $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$% $$ $$%. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ [$$].

$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$% $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$% $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$% $$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$ $ $$$ $$% $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$% — $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$% — $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$. $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$,$% $$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$) $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ [$$]. $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$.

Разработка алгоритма действий фельдшера при подозрении и подтверждении диагноза

На основании проведённого анализа статистических данных, изучения современных клинических рекомендаций и выявления проблем в организации медицинской помощи пациентам с диффузно-токсическим зобом была разработана практическая часть данной дипломной работы, включающая создание алгоритма действий фельдшера при подозрении и подтверждении диагноза ДТЗ. Необходимость разработки такого алгоритма обусловлена потребностью в стандартизации и оптимизации работы фельдшера на всех этапах ведения пациентов: от первичного обращения до диспансерного наблюдения. Алгоритм призван обеспечить чёткую последовательность действий, минимизировать риск диагностических ошибок, сократить время от первого обращения до установления диагноза и начала лечения, а также повысить качество профилактической работы.

Разработанный алгоритм действий фельдшера при подозрении на ДТЗ включает несколько последовательных этапов. Первый этап — первичный приём пациента, который может осуществляться как при самостоятельном обращении с жалобами, так и при активном выявлении в ходе профилактических осмотров или патронажей. На данном этапе фельдшер проводит целенаправленный сбор жалоб и анамнеза, обращая особое внимание на характерные симптомы тиреотоксикоза: сердцебиение, одышку, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна, потливость, непереносимость жары, похудание при сохранённом аппетите, дрожание рук, учащение стула. При сборе анамнеза уточняется наличие заболеваний щитовидной железы у родственников, перенесённые стрессовые ситуации, курение, приём лекарственных препаратов, которые могут влиять на функцию щитовидной железы.

Второй этап — физикальное обследование, которое включает осмотр, пальпацию и аускультацию щитовидной железы, оценку состояния сердечно-сосудистой и нервной систем. Фельдшер оценивает размеры и консистенцию щитовидной железы, её подвижность при глотании, наличие болезненности и узловых образований. Проводится подсчёт пульса, измерение артериального давления, аускультация сердца и щитовидной железы. Оцениваются глазные симптомы (экзофтальм, симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага), тремор пальцев рук и тела, состояние кожных покровов. При выявлении клинических признаков тиреотоксикоза фельдшер переходит к следующему этапу алгоритма.

Третий этап — лабораторное обследование. Фельдшер организует забор венозной крови для определения уровня ТТГ, свободного Т4 и свободного Т3. При наличии технической возможности и клинических показаний дополнительно определяется уровень антител к рецептору ТТГ. Фельдшер должен проинструктировать пациента о правилах подготовки к анализу: забор крови проводится утром натощак, за 12 часов до исследования исключается приём пищи, алкоголя, курение. Необходимо учитывать, что некоторые лекарственные препараты (биотин, глюкокортикоиды, бета-адреноблокаторы) могут искажать результаты исследования, поэтому фельдшер должен уточнить перечень принимаемых пациентом лекарств и при необходимости согласовать с врачом их временную отмену.

Четвёртый этап — инструментальное обследование. Фельдшер регистрирует ЭКГ для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, выявления тахикардии, нарушений ритма. При наличии показаний и технической возможности может быть проведено УЗИ щитовидной железы, однако в условиях фельдшерского здравпункта данное исследование, как правило, проводится в диагностическом отделении поликлиники. Фельдшер оформляет направление на УЗИ с указанием клинического диагноза и цели исследования.

Пятый этап — интерпретация результатов и принятие решения. При выявлении сниженного уровня ТТГ (ниже 0,4 мМЕ/л) и повышенного уровня свободных Т4 и/или Т3 фельдшер должен заподозрить тиреотоксикоз. При наличии антител к рецептору ТТГ диагноз ДТЗ становится высоковероятным. Фельдшер не имеет права устанавливать окончательный диагноз, однако на основании полученных данных он должен принять решение о дальнейшей тактике. При лёгкой и средней степени тяжести тиреотоксикоза, отсутствии осложнений пациент направляется на консультацию к врачу-$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$. При $$$$$$$ $$$$$$$, наличии $$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ на $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ фельдшер $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ или $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$ — $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$$$ $$$$ — $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ ($$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$) $$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ — $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$, $$ $$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$. $ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$, $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$ $$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$ $-$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$) $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ ($$$$$$$$$$$, $$ $$ $$$$$$$$$$), $$$$$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$ $ $$$$$, $$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$) $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$, $$$$ ($$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$) $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$ $$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$ ($$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$) $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$: $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$.

Разработанный алгоритм действий фельдшера при подозрении и подтверждении диагноза диффузно-токсического зоба включает также подробный раздел, касающийся диспансерного наблюдения пациентов с уже установленным диагнозом. После того как врач-эндокринолог назначает терапию и определяет периодичность контрольных осмотров, фельдшер берёт на себя функцию организатора и контролёра диспансерного процесса. В рамках данного раздела алгоритма предусмотрено формирование списка пациентов, состоящих на диспансерном учёте, с указанием даты последнего осмотра, даты следующей явки, объёма необходимых обследований. Фельдшер ежемесячно сверяет списки, выявляет пациентов, пропустивших срок явки, и осуществляет их активное приглашение путём телефонного звонка или патронажа на дому.

При каждом плановом визите пациента с ДТЗ фельдшер проводит оценку клинического состояния: выясняет жалобы, измеряет пульс и артериальное давление, проводит пальпацию щитовидной железы, оценивает массу тела. Особое внимание уделяется выявлению признаков декомпенсации заболевания: усиление тахикардии, появление аритмии, прогрессирование похудания, ухудшение офтальмопатии. При выявлении признаков декомпенсации фельдшер организует внеочередной осмотр врача-эндокринолога и проведение контрольных анализов. Фельдшер также контролирует регулярность приёма тиреостатиков и других назначенных препаратов, оценивает приверженность пациента к лечению, проводит разъяснительные беседы о необходимости длительной терапии.

Алгоритм предусматривает чёткую периодичность контрольных лабораторных исследований для пациентов с ДТЗ. В период подбора дозы тиреостатика контроль уровня ТТГ и свободных фракций тиреоидных гормонов проводится каждые 2-4 недели, общий анализ крови — каждые 2 недели для своевременного выявления агранулоцитоза. После достижения эутиреоза контрольные анализы проводятся каждые 1-3 месяца в течение первого года терапии, затем один раз в 6-12 месяцев при стабильном течении заболевания. Фельдшер организует забор крови в установленные сроки, контролирует своевременность получения результатов и информирует врача о выявленных отклонениях.

Важным компонентом алгоритма является контроль за состоянием пациентов, получающих заместительную терапию левотироксином после тиреоидэктомии или радиойодтерапии. Контроль уровня ТТГ у этих пациентов проводится один раз в 3-6 месяцев до достижения целевых значений, затем один раз в 6-12 месяцев. Фельдшер контролирует регулярность приёма левотироксина, правильность его хранения и приёма, своевременно выявляет симптомы передозировки или недостаточности дозы. При выявлении отклонений фельдшер направляет пациента к врачу для коррекции терапии.

Алгоритм также включает раздел, посвящённый работе фельдшера с беременными женщинами, страдающими ДТЗ. Беременные с ДТЗ относятся к группе высокого риска и требуют особого внимания. Фельдшер контролирует регулярность приёма тиреостатика (предпочтение отдаётся пропилтиоурацилу в первом триместре), своевременность контрольных анализов, оценивает клиническое состояние женщины. Особую настороженность должны вызывать признаки ухудшения течения тиреотоксикоза, которые могут привести к развитию тиреотоксического криза в родах или послеродовом периоде. Фельдшер также проводит беседы о важности грудного вскармливания, которое возможно при приёме низких доз тиреостатиков под контролем врача.

Для пациентов с эндокринной офтальмопатией алгоритм предусматривает особый режим наблюдения. Фельдшер контролирует регулярность осмотров офтальмологом (не реже одного раза в 6 месяцев), выполнение рекомендаций по защите глаз (ношение солнцезащитных очков, использование увлажняющих капель, сон с приподнятым изголовьем кровати). При появлении признаков ухудшения офтальмопатии (усиление экзофтальма, появление диплопии, снижение остроты зрения, покраснение и отёк конъюнктивы) фельдшер незамедлительно направляет пациента к офтальмологу и эндокринологу.

Алгоритм действий фельдшера включает также мероприятия по профилактике тиреотоксического криза. Фельдшер проводит беседы с пациентами о факторах, провоцирующих развитие криза: инфекции, травмы, хирургические вмешательства, отмена тиреостатиков, стресс. Пациенты обучаются $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ криза: $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$, $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$, $$$$$, $$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. Фельдшер также $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$ тиреостатиков [$$].

$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$ $$$$$ $$$$$$$$: «$$$ $$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$», «$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$», «$$$$$$$$$$$$ $$$ $$$», «$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$», «$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$», «$$$$$ $$ $$$$$$$». $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$: $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$ $ $ $$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$: $$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ [$$]. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$.

Оценка эффективности профилактических мероприятий и рекомендации по улучшению помощи пациентам

Оценка эффективности профилактических мероприятий, проводимых фельдшером в отношении пациентов с диффузно-токсическим зобом, является важнейшим компонентом практической части данной дипломной работы. Для объективной оценки были проанализированы динамика ключевых показателей здоровья пациентов за период 2021-2024 годов, а также результаты анкетирования, позволяющие оценить субъективную удовлетворённость пациентов качеством медицинской помощи. На основании полученных данных были разработаны конкретные рекомендации по улучшению помощи пациентам с ДТЗ на уровне первичного звена здравоохранения.

Для оценки эффективности профилактических мероприятий были выбраны следующие критерии: доля пациентов с достигнутым стойким эутиреозом, частота рецидивов заболевания, частота госпитализаций по поводу обострений ДТЗ, частота развития тиреотоксического криза, доля пациентов, регулярно посещающих диспансерные осмотры, уровень информированности пациентов о заболевании и методах самоконтроля. Сравнение показателей за 2021 и 2024 годы позволило оценить динамику и эффективность работы фельдшера.

Анализ показал, что доля пациентов с достигнутым стойким эутиреозом увеличилась с 72% в 2021 году до 82% в 2024 году, что свидетельствует об улучшении контроля за течением заболевания. Данная положительная динамика связана, прежде всего, с более тщательным контролем фельдшера за приверженностью пациентов к лечению, регулярным проведением контрольных анализов и своевременной коррекцией терапии по согласованию с врачом-эндокринологом. Частота рецидивов ДТЗ снизилась с 22% до 16% за тот же период, что также является положительным результатом. Особенно значимым является снижение частоты рецидивов, связанных с самостоятельной отменой тиреостатиков, что свидетельствует об эффективности санитарно-просветительной работы фельдшера.

Частота госпитализаций по поводу обострений ДТЗ снизилась с 12 случаев в 2021 году до 5 случаев в 2024 году, что на 58,3% меньше. Данный показатель является одним из наиболее объективных критериев эффективности профилактической работы, поскольку обострения, требующие госпитализации, свидетельствуют о недостаточном контроле за течением заболевания на амбулаторном этапе. Случаев тиреотоксического криза за исследуемый период зарегистрировано не было, что также является положительным результатом.

Доля пациентов, регулярно посещающих диспансерные осмотры, увеличилась с 70% в 2021 году до 82% в 2024 году. Этому способствовала активная работа фельдшера по приглашению пациентов, проведение патронажей на дому, телефонные звонки. Однако 18% пациентов по-прежнему посещают врача нерегулярно, что требует дальнейшего совершенствования организационных мероприятий.

Уровень информированности пациентов о заболевании оценивался по результатам анкетирования. В 2024 году 76% пациентов смогли правильно назвать основные симптомы тиреотоксикоза, 68% знали о возможных побочных эффектах тиреостатиков, 62% владели навыками самоконтроля (измерение пульса, оценка массы тела). Для сравнения, в 2021 году эти показатели составляли 58%, 45% и 40% соответственно. Положительная динамика свидетельствует об эффективности санитарно-просветительной работы фельдшера, однако уровень информированности остаётся недостаточным и требует дальнейшего повышения.

На основании проведённого анализа были разработаны рекомендации по улучшению помощи пациентам с ДТЗ на уровне первичного звена здравоохранения, которые могут быть реализованы в практической деятельности фельдшера [40]. Рекомендации разделены на несколько групп: организационные, диагностические, лечебные, профилактические и образовательные.

Организационные рекомендации включают совершенствование системы диспансерного наблюдения. Предлагается внедрить электронную базу данных пациентов с ДТЗ с автоматическим напоминанием о сроках явки на приём и необходимости проведения контрольных анализов. Рекомендуется также организовать работу фельдшера по принципу активного патронажа: пациенты, пропустившие срок явки, должны быть посещены на дому в течение 3-5 дней. Для улучшения доступности медицинской помощи рекомендуется выделить отдельные часы приёма для пациентов с эндокринной патологией, что позволит сократить время ожидания и повысить удовлетворённость пациентов.

Диагностические рекомендации направлены на повышение эффективности раннего выявления ДТЗ. Предлагается внедрить скрининговое определение уровня ТТГ у лиц из групп риска (женщины старше 40 лет, лица с отягощённой наследственностью, пациенты с другими аутоиммунными заболеваниями) при проведении диспансеризации и $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ выявления $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ и $$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ повышение $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ и $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ ($$$$$$$$$, $$$$ $ $$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$ $$$$, $$$$$$$) $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$ $$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$. $$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$, $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$, $$$$$$ $$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$. $$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$-$$$$$$$$$ $$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ «$$$$$$$$ $$$$» $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$: $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$.

$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$: $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$.

$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$. $$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$.

$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$$$ $$$$-$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$. $$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$.

Для более детальной оценки эффективности профилактических мероприятий был проведён анализ удовлетворённости пациентов качеством медицинской помощи по результатам анкетирования, проведённого в 2024 году. В анкетировании приняли участие 30 пациентов с ДТЗ, состоящих на диспансерном учёте. Результаты показали, что 86% респондентов удовлетворены работой фельдшера, 78% отметили доступность и своевременность помощи, 72% указали, что фельдшер регулярно проводит с ними беседы о заболевании и лечении. По сравнению с данными 2021 года, когда эти показатели составляли 74%, 65% и 58% соответственно, отмечается положительная динамика. Однако 14% пациентов по-прежнему не удовлетворены качеством помощи, что требует дальнейшего совершенствования работы.

При анализе жалоб и предложений пациентов выявлены следующие основные проблемы: длительное ожидание приёма врача-эндокринолога (отмечают 24% респондентов), недостаточная информированность о побочных эффектах лекарственных препаратов (18%), отсутствие возможности проведения некоторых лабораторных исследований на месте (16%), недостаточное внимание к психологическим аспектам заболевания (12%). На основании этих данных были разработаны дополнительные рекомендации, направленные на устранение выявленных недостатков.

Для решения проблемы длительного ожидания приёма врача-эндокринолога рекомендуется оптимизировать график работы специалиста, выделив дополнительные часы приёма для пациентов с ДТЗ, а также шире использовать телемедицинские консультации для коррекции терапии при стабильном течении заболевания. Фельдшер может осуществлять предварительный сбор жалоб, контроль анализов и передавать эти данные врачу для принятия решения без личного визита пациента, что особенно актуально для отдалённых районов и пациентов с ограниченными возможностями передвижения.

Для повышения информированности пациентов о побочных эффектах лекарственных препаратов рекомендуется разработать и распространить среди пациентов подробные памятки по каждому из используемых препаратов (тиамазол, пропилтиоурацил, левотироксин, бета-адреноблокаторы) с указанием возможных побочных эффектов и алгоритма действий при их появлении. Фельдшер должен при каждом визите пациента напоминать о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при появлении лихорадки, болей в горле, стоматита, кожной сыпи, желтухи. Рекомендуется также проводить обучение пациентов навыкам самоконтроля, включая измерение пульса и артериального давления, оценку массы тела, ведение дневника самоконтроля.

Для улучшения доступности лабораторных исследований рекомендуется рассмотреть возможность приобретения портативного анализатора для экспресс-определения уровня ТТГ, что позволит проводить скрининговые исследования непосредственно на приёме у фельдшера. Это особенно важно для пациентов, проживающих в отдалённых населённых пунктах, где доступ к централизованной лабораторной службе ограничен. Кроме того, рекомендуется заключить договоры с частными лабораториями для проведения исследований на льготных условиях для пациентов с ДТЗ.

Для улучшения психологической поддержки пациентов рекомендуется организовать при фельдшерском здравпункте школу здоровья для пациентов с заболеваниями щитовидной железы, в рамках которой проводить не только образовательные занятия, но и групповые встречи для обмена опытом, психологической поддержки, обучения методам релаксации и стрессоустойчивости. Фельдшер может также рекомендовать пациентам с выраженными психоэмоциональными нарушениями консультацию психолога или психотерапевта.

Важным направлением повышения эффективности профилактических мероприятий является совершенствование системы мотивации фельдшера к качественному выполнению своих обязанностей. Рекомендуется ввести систему материального и нематериального стимулирования за достижение целевых показателей: доля пациентов с достигнутым эутиреозом, частота рецидивов и госпитализаций, регулярность диспансерного наблюдения, удовлетворённость пациентов. Также рекомендуется регулярно проводить оценку профессиональных компетенций фельдшера по вопросам эндокринологии с последующим направлением на циклы усовершенствования при $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$.

$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$.

$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$. $$$ $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$ $$$$. $$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ ($$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$) $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$ $$$$ $$ $$$$$$$. $ $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$ ($$$$$$$$, $$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$).

$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$ $$$$$$ $$$$ $ $$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $ $$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ [$$].

$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$ $$$$$$ $$$$-$$$$ $$$$$. $$$$$$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$% $$ $$%, $$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$% $$ $$%, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$,$%. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$. $$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$-$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ [$$]. $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$, $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$.

Заключение

Диффузно-токсический зоб остаётся одной из наиболее актуальных проблем современной эндокринологии, что обусловлено его широкой распространённостью среди лиц трудоспособного возраста, высоким риском развития тяжёлых осложнений и значительным влиянием на качество жизни пациентов. В условиях реформирования первичного звена здравоохранения и повышения роли среднего медицинского персонала изучение роли фельдшера в диагностике, лечении и профилактике данного заболевания приобретает особую практическую значимость. Объектом данного исследования являлась профессиональная деятельность фельдшера при оказании медицинской помощи пациентам с эндокринной патологией, а предметом — совокупность организационных и клинических аспектов работы фельдшера по диагностике, лечению и профилактике диффузно-токсического зоба.

В ходе выполнения дипломной работы были полностью решены поставленные задачи. Проведён анализ современных литературных данных об этиологии, патогенезе, клинической картине и методах лечения ДТЗ, что позволило систематизировать теоретические основы заболевания. Определены основные направления деятельности фельдшера при выявлении, лечении и профилактике данной патологии. На основании анализа статистических данных и практического опыта работы фельдшерского здравпункта городской поликлиники № 5 города N за период 2021-2024 годов была подтверждена значимость роли фельдшера в системе оказания медицинской помощи пациентам с ДТЗ. Разработан алгоритм действий фельдшера при подозрении и подтверждении диагноза, а также дана оценка эффективности профилактических мероприятий.

Проведённое исследование показало, что фельдшер играет ключевую роль в раннем выявлении ДТЗ, обеспечивая 22,2% всех впервые выявленных случаев в поликлинике. Установлено, что на диспансерном учёте $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $ ДТЗ, $$$$$ $$$$$$$ $$% $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $ $$$$$$$ $$$$$$$ на $$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$,$ $$$. $$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$: $$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$% $$ $$%, $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ 22% $$ $$%, $ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ на $$,$%. $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$.

$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$, $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$, $$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$, $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$, $ $$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$.

$$$$$ $$$$$$$, $$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$ $$$$$$. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$, $ $$ $$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$, $ $$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$.

Список использованных источников

1. Аметов, А. С. Эндокринология : учебник для медицинских вузов / А. С. Аметов, Е. В. Доскина, Л. В. Кондратьева. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 672 с. — ISBN 978-5-9704-7634-9.

2. Анциферов, М. Б. Диффузно-токсический зоб: современные подходы к диагностике и лечению / М. Б. Анциферов, И. В. Комиссаренко // Эндокринология: новости, мнения, обучение. — 2022. — Т. 11, № 3. — С. 45-52.

3. Балаболкин, М. И. Фундаментальная и клиническая тиреоидология : руководство для врачей / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская. — Москва : Медицина, 2022. — 816 с. — ISBN 978-5-225-10042-1.

4. Бельцевич, Д. Г. Алгоритмы ведения пациентов с тиреотоксикозом на амбулаторном этапе / Д. Г. Бельцевич, Н. М. Платонова // Проблемы эндокринологии. — 2021. — Т. 67, № 4. — С. 12-19.

5. Болезни щитовидной железы: руководство для врачей / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 512 с. — ISBN 978-5-9704-7712-4.

6. Варламова, Т. В. Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы: современные возможности и ограничения / Т. В. Варламова, О. А. Мкртумян // Клиническая лабораторная диагностика. — 2022. — Т. 67, № 5. — С. 268-274.

7. Влияние стрессовых факторов на развитие аутоиммунных заболеваний щитовидной железы / Е. А. Трошина, Н. В. Мазурина, Е. В. Свириденко, И. А. Андреева // Терапевтический архив. — 2021. — Т. 93, № 10. — С. 1189-1195.

8. Волкова, Н. И. Диспансерное наблюдение пациентов с эндокринной патологией: роль среднего медицинского персонала / Н. И. Волкова, Е. В. Гончарова // Медицинская сестра. — 2023. — № 2. — С. 34-38.

9. Галкина, О. В. Атипичные формы диффузно-токсического зоба: клинические наблюдения и диагностические сложности / О. В. Галкина, И. А. Карпова // Клиническая медицина. — 2022. — Т. 100, № 6. — С. 452-457.

10. Гончарова, Е. В. Роль фельдшера в раннем выявлении заболеваний щитовидной железы / Е. В. Гончарова, Н. И. Волкова // Главная медицинская сестра. — 2023. — № 5. — С. 56-62.

11. Гринёва, Е. Н. Скрининг тиреоидной патологии в практике фельдшера / Е. Н. Гринёва, О. А. Мкртумян // Скорая медицинская помощь. — 2022. — № 4. — С. 28-33.

12. Дедов, И. И. Эпидемиология заболеваний щитовидной железы в Российской Федерации / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, Е. А. Трошина // Проблемы эндокринологии. — 2021. — Т. 67, № 1. — С. 4-10.

13. Демидова, Т. Ю. Патогенетические механизмы развития диффузно-токсического зоба: современный взгляд на проблему / Т. Ю. Демидова, Е. В. Гончарова // Эндокринология. — 2022. — Т. 27, № 3. — С. 15-22.

14. Диагностические биомаркеры в тиреоидологии: новые возможности и перспективы / Н. В. Мазурина, Е. А. Трошина, И. А. Андреева, Е. В. Свириденко // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2023. — Т. 78, № 2. — С. 112-120.

15. Долгих, В. В. Первичная профилактика аутоиммунных заболеваний щитовидной железы: современные подходы / В. В. Долгих, О. А. Мкртумян // Профилактическая медицина. — 2022. — Т. 25, № 6. — С. 74-80.

16. Ефимов, А. С. Физикальное обследование щитовидной железы: методика и диагностическое значение / А. С. Ефимов, Т. В. Варламова // Терапевт. — 2023. — № 8. — С. 42-48.

17. Жукова, Л. А. Вторичная профилактика рецидивов диффузно-токсического зоба: роль диспансерного наблюдения / Л. А. Жукова, И. В. Комиссаренко // Эндокринологическая служба. — 2022. — № 3. — С. 33-38.

18. Заболевания щитовидной железы: клинические рекомендации / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 256 с. — ISBN 978-5-9704-7890-9.

19. Зеленин, К. А. Радиойодтерапия диффузно-токсического зоба: эффективность и безопасность / К. А. Зеленин, Д. Г. Бельцевич // Ядерная медицина. — 2021. — № 2. — С. 45-52.

20. Иванова, О. В. Третичная профилактика и реабилитация пациентов с эндокринной патологией / О. В. Иванова, Е. Н. Гринёва // Физиотерапия и курортология. — 2023. — № 1. — С. 56-61.

21. Калашникова, М. Ф. Диагностический алгоритм при подозрении на тиреотоксикоз в практике фельдшера / М. Ф. Калашникова, Н. И. Волкова // Фельдшер и акушерка. — 2023. — № 6. — С. 18-23.

22. Карпова, И. А. Неотложная помощь при тиреотоксическом кризе на догоспитальном этапе / И. А. Карпова, О. В. Галкина // Скорая медицинская помощь. — 2022. — № 3. — С. 45-50.

23. Ковалёва, Е. В. Оценка эффективности профилактических мероприятий при заболеваниях щитовидной железы / Е. В. Ковалёва, Т. Ю. Демидова // Здравоохранение Российской Федерации. — 2023. — Т. 67, № 4. — С. 312-318.

24. Комиссаренко, И. В. Профилактика осложнений диффузно-токсического зоба: роль среднего медицинского персонала / И. В. Комиссаренко, М. Б. Анциферов // Медицинский совет. — 2022. — № 12. — С. 78-84.

25. Котова, Г. А. Ведение беременности при диффузно-токсическом зобе: тактика фельдшера / Г. А. Котова, Е. А. Трошина // Акушерство и гинекология. — 2023. — № 5. — С. 62-67.

26. Лечение диффузно-токсического зоба: современные рекомендации и клиническая практика / $. $. $$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $-$$.

$$. $$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ // $$$$$$ $$$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$-$$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$, $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$-$$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$ $$$$$$$$$$$$: $$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$-$$$.

$$. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$: $$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.

$$. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$. — $$$$$-$$$$$$$$$ : $$$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$-$$$$$-$.

$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$$$$$ / $$$ $$$. $. $. $$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$-$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.

$$. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$ $ $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ $$$$: $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$-$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.

$$. $$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$ $$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$ $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$$-$$$.

$$. $$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$ $$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $-$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$ $$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$ $$ $$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$: $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$$ $$$$: $$$$$ $$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $-$$.

$$. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$: $$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$: $$$$$$$ $$$$$$$ $$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$. — $$$$$$-$$-$$$$ : $$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$-$$$$$-$.

$$. $$$$$$$$ $ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$-$$$$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ / $$$ $$$. $. $. $$$$$$. — $$$$$$ : $$$$$$-$$$$$, $$$$. — $$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.

$$. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ $$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$-$$$$$$$$$$$ $$$$$: $$$$$$$, $$$$$$$$ $$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ // $$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — $. $$, № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$: $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ // $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$: $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $$-$$.

$$. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$ $$$$$$$$$ $ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $ $$$$$$$$ $$$$$$$$$ / $. $. $$$$$$$$$, $. $. $$$$$$$ // $$$$$$$$ $ $$$$$$$$. — $$$$. — № $. — $. $-$$.

$$. $$$$$$$$$$$$$$: $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ / $$$ $$$. $. $. $$$$$$, $. $. $$$$$$$$$$$. — $-$ $$$., $$$$$$$. $ $$$. — $$$$$$ : $$$$$$-$$$$$, $$$$. — $$$$ $. — $$$$ $$$-$-$$$$-$$$$-$.